今日分享一篇发表在JournalofSurgicalOncology杂志年的一篇文献，通讯作者是BrighamandWomen’sHospital,HarvardMedicalSchool胸外科的AaronR.Dezube教授。
前言
术后谵妄是重大手术后常见的并发症，影响预后和长期生存。本文探讨了食管切除术患者术后谵妄相关的危险因素。
方法:对例食管切除术患者进行回顾性队列分析。我们研究了术后谵妄(DSM-V)标准与基线变量和术后并发症之间的关系。
结果:术后谵妄患者64例(16.93%)，并与年龄增长、慢性阻塞性肺疾病(P=.07)、肺炎(P=0.01)、术中或术后72小时内输血(P=.)和脓*症(P=0.)。谵妄患者的非计划插管和住院时间延长有显著性差异。在二次分析中，手术技术和手术入路与谵妄有关。改良McKeown食管切除术发生谵妄的可能性是IvorLewis的两倍。与微创技术(胸腔镜和腹腔镜)相比，谵妄与开放技术(开胸和开腹)的相关性最强。两组患者的生存率相似。
结论:食管切除术后谵妄的出现较为常见，并伴有一系列并发症。确定诱发因素如年龄和既往肺部疾病，并选择适当时机进行手术可能减少谵妄的发生，改善手术结果。
谵妄是专业术语，用于描述注意力和意识方面的急性精神障碍，伴有定向障碍和认知障碍，这种情况往往不能用既定的或进化的神经认知障碍来更好地解释。谵妄已被确定为涉及胸部的手术(包括开胸、心脏手术)后相对常见的术后并发症。食管切除术后出现谵妄会明显增加住院花费，延长住院和重症监护病房(ICU)时间。近期的研究报道，食管切除术后谵妄的发生率在22.7%到50%之间，高于血管手术、常规开胸手术和心脏手术。谵妄的发生率与老年患者、ICU恢复中应用苯二氮平类药物、肺功能不佳、术前脑血管疾病、输血、术后并发症和羟乙基淀粉的使用有关。然而，到目前为止，专门研究食管切除术后谵妄的研究有限，往往样本量小。此外，关于什么是谵妄的危险因素的研究还缺乏共识。因此，本研究的目的是识别和描述术前、术中或术后与食管切除术患者谵妄发生的相关因素。本文回顾性分析了年5月至年12月在我中心接受食管切除术的患者。所有患者的电子病历包括术前、手术、病程记录和出院总结由我们的两名不同的医生复查，以确定是否有术后谵妄的病例。记录谵妄存在的描述性词语包括:精神状态改变、困惑、迷失方向、躁动、谵妄、不当行为、注意力不集中、幻觉、好斗(如拔管或扯掉导联线)。如果患者在术后恢复的情况下出现一次或多次急性改变的精神状态变化，则记录为术后谵妄。
共纳入我中心行食管切除术患者例。包括名男性(79.6%)和77名女性(20.4%)。性别与谵妄均无统计学相关(P=0.74)。手术时的中位年龄为64岁(24-89岁)。病例队列的病理诊断包括食管腺癌(76%)、鳞状细胞癌(10%)、良性疾病(10%)和其他(5%)，即Barrett食管、高级别异常增生、平滑肌瘤、胃腺癌（表1）。
术后谵妄在我们的队列中很常见。例患者中确诊64例(16.9%)。出现谵妄的患者在手术时年龄更大(69岁vs63岁,P0.05)。重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的比例高于非谵妄患者(10.9%vs4.8%，P=0.07)。同样，出现谵妄的患者术前白细胞计数略高(6.8vs5.8WBC×/mm3;P0.05)、肝功能(22.52vs25.83AST/SGOTU/L;P0.05)，INR(1.03vs1.01;P0.05)。有趣的是，患者一般状态与谵妄的发生之间无统计学关联(P=1.00)。其余的术前患者特征和实验室没有发现与谵妄有统计学关联（表2）。
术中因素方面
我们发现手术入路同术后谵妄发生有显著差异。在例患者中，71例(18.8%)患者行开放食管切除术，例(81%)行微创食管切除术。在开放组，71例中有21例(30%)出现谵妄，而微创组例中有43例(14%)出现谵妄，差异有统计学意义(P0.05)。总的来说，IvorLewis食管切除术是例中最常见的手术，占例(46%)，相比之下，改良McKeown手术例(38%)，经腹食管裂孔部手术37例(9.8%)，其他手术22例(5.8%)。行IvorLewis食管切除术的患者术后谵妄发生率最低，与三切口食管切除术、经腹部食管切除术和其他类型的食管切除术相比(11%、24%、16%、23%;P0.05)。改良McKeown三切口手术占所有谵神志患者的53%。所有手术的总平均手术时间为分钟。总的来说，谵妄组和非谵妄组在肺炎方面有统计学差异(4.7%vs0.3%;P0.05)。微创手术时间、插管次数(18.8%vs5.7%;P0.05)，术中或术后输血(43.8%vs21.3%;P0.05)和脓*性休克(12.5%vs2.2%;P0.05)。其余的术后并发症均无统计学意义。
平均住院时间为13.4天(SD±9.82)，中位数为10天。然而，谵妄患者住院时间延长(中位数为14天vs9天;P0.05)。与非谵妄组相比，谵妄患者在30天内再入院率方面有显著差异(46.8%vs13.06%;P0.05)，90天死亡率(9.4%vs2.5%;P0.05)（表3、4）。
术后发病率和死亡率
食管切除术后1年生存率的Kaplan‐Meier曲线。有趣的是，Kaplan-Meier生存分析显示，长期1年生存率无差异(logrankP=0.74)(图1)。
我们建立logistic回归模型，发现手术技术和手术方式与谵妄的发生有关。与IvorLewis相比，改良McKeown食管切除术术后谵妄发生率是前者的两倍。但是，与胸腔镜和腹腔镜相比，精神错乱与开放手术技术(开胸和开腹)的相关性最强，也痛术后肺炎相关。年龄与谵妄发展的风险仅轻微相关。本研究表明外科手术技术和术后谵妄发展之间的联系。我们的解释是，谵妄似乎与手术中组织损伤的程度有关。
同时我们注意到输血单位的数量和谵妄发生并无关联，这已被Fuchita等人最近的一项研究证实。值得注意的是，本研究确定了不同的实验室化验值与谵妄发病相关，如WBC和AST/SGOT升高，但未发现BMI或白蛋白的值有统计学差异，这些值在其他手术类型后被发现与谵妄发生呈正相关。虽然WBC、AST和INR升高与谵妄相关，但这些标记物可能代表术前亚临床感染或潜在的肝硬化和未考虑到的肝性脑病可能。
本研究的局限性在于是单中心回顾性分析。此外，我们没有详细报道麻醉剂类型;然而，最近的一项研究表明，麻醉可能影响胸部手术患者的苏醒躁动，但不影响总体谵妄率。此外，我们没有记录苯二氮平或ICU住院时间的数据，这些数据之前被认为是食管切除术后谵妄发展的危险因素。未来的研究有必要解决我们研究中的一些局限性，包括进一步确定精神活性药物的使用和麻醉类型。前瞻性地研究多因素干预是否能更有效地减少谵妄将是很有洞察力的。这种多因素变化可能包括麻醉和精神活性药物的使用减少。
编者：
食管切除术后患者出现谵妄并不罕见，一直以来可爱的麻醉科同事们都异口同声、斩钉截铁的的否认跟麻醉有一丝一毫的关系，反复的会诊也只能间断应用镇静药物，上述研究是目前针对食管术后谵妄最大数量的回顾性研究，其发生率同手术方式、患者高龄及肺功能不佳等因素有关，这一结果提示我们术前对有高危因素的患者应重视相关检查结果，精细的术前、术中、术后管理才能真正降低谵妄的发生。
谵妄虽然无法预防，但还是可以预测的，一切的重点在于沟通……
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