本篇文献以回顾性的研究方法探讨食管胃结合部肿瘤（SiewertⅡandSiewertⅢ型）手术上切缘问题（切缘距离与预后之间的关系），由日本著名胃癌学者T.sano撰写（日本癌症研究所），作者认为经膈肌裂空入路，cm的上切缘应该是可以接受的。
经腹膈肌裂孔径路全胃切除治疗SiewertII型和III型食管胃结合部腺癌近端切缘长度的研究S.Mine,T.Sano,N.Hiki,K.Yamada,T.Kosuga,S.NunobeandT.Yamaguchi
日本，东京，医院，消化外科
背景：近端食管切缘大于5cm被认为是食管胃结合部腺癌根治性手术的必要条件。本研究旨在研究对SiewertII型和III型肿瘤进行全胃切除术时，短一点的近端切缘是否足够。
方法：标本切除后立即进行大体近端切缘的测量。研究经R0-R1手术切除的SiewertII型和III型食管胃结合部腺癌患者标本的大体近端切缘长度与临床病理特征的关系。只有经膈肌裂孔径路达到R0切除并且术后病理为pT-4N0-3M0的肿瘤才纳入生存分析。
结果：例患者中10例接受了全胃切除术。例患者(1.4%)近端边缘阳性，另外例(1.4%)出现了了吻合口复发。经膈肌裂孔径路胃切除并且术后病理为pT-4N0-3M0的名患者中，近端切缘大于0mm的患者生存率高于近端切缘≤0mm的患者(P=0.07)。多因素分析显示：近端切缘长度≤0mm（HR：3.56；P=0.）以及淋巴结转移较多（HR：1.76；P=0.04）是独立的不良预后因素。
结论：II型和III型食管胃结合部腺癌患者行经膈肌裂孔胃切除术，切除标本的近端切缘长度＞0mm似乎是令人满意的。
介绍
过去的几十年里西方国家的食管胃结合部腺癌(AEG)的发病率在急剧上升。也有一些研究表明，在包括日本在内的东方国家AEG的发病率在逐渐上升，尽管没有西方国家上升得那么快。在外科治疗方面有许多未解决的问题，比如行食管切除术还是胃切除术、切除的范围、手术经胸径路还是经腹膈肌裂孔径路都有支持者。还有究竟近端切缘多长才是足够的，这个问题仍需要进一步明确。
之前的多项研究显示理想的近端切缘（保证无肿瘤浸润）的长度在5-1cm不等。Papachristou等报道，只有切除1cm或以上的肉眼无肿瘤的食道，才能避免近端切缘阳性，肿瘤细胞的壁内跳跃性浸润经常超过4cm。
本研究探讨经膈肌裂孔入路胃切除术时近端切缘长度、吻合口复发和生存率之间的关系。
方法
这项研究得到了医院临床研究审查委员会的批准。由于采用回顾性设计，放弃了对患者知情同意的要求。
回顾了年1月至年1月在日本东京医院胃肠外科登记的胃癌或食管癌病人资料。纳入标准：行全胃或近端胃切除的腺癌；肿瘤中心位于食管胃交界部以上1cm以及以下5cm之内（SiewertII型和III型）；肉眼根治切除（R0或R1）；在最近以及之前的五年内没有接受过其他癌症的治疗。食道侵犯超过3cm的患者行左侧胸腹入路或右侧开胸入路，排除在本分析之外。
对II型以及III型AEG的标准手术方式为经腹膈肌裂孔径路全胃+下端食管切除同时进行D淋巴结清扫。对于cT1或cT肿瘤患者可以行近端胃切除+空肠间置术。当认为近端切缘长度不够可能阳性时，需要对近端切缘进行冰冻切片病理检查，如果冰冻切片提示近端切缘阳性需要进一步切除1-cm的远段食管。
纵向切开新鲜标本，切除淋巴结进行病理检查。然后，将标本最大限度地拉伸并钉在一块板上。近端切缘的总长度是根据视觉和触觉决定的，由外科医生测量和记录（图1）。如果另外切除远端食道，则测量切除的近端边缘总长度。
图1：在一块板上最大限度地拉伸切除的标本。测量并记录近端切缘的总长度。
从医院的病例记录中找到患者的临床病理特征，包括肿瘤分期（根据第7版TNM分期）。患者术后每6个月行一次CT检查，若患者表现吞咽困难或CT检查怀疑吻合口复发则进行内镜检查。所有患者均随访直至死亡或截至01年6月30日。
评估大体近端切缘长度对生存率的影响。为了消除早期患者对结果的偏差，只有达到R0切除则术后病理为pT-4N0-3M0的肿瘤患者才纳入生存分析。根据大体近端切缘的长度，将患者分为两个比较组，(近端缘至少多少mm对比大于10，15、0、5、30、35mm)，并研究了对存活的影响。
结果
18例接受根治性切除的AEG患者，其中16例为SiewertII型和III型。其中例手术方式为经腹膈肌裂孔径路，排除了18例经左侧胸腹联合径路以及4例考虑侵犯食道超过3cm行右胸径路的患者。3名患者手术后住院期间死亡，5例随访时间不够，所以将他们排除在生存分析之外。
患者的临床特征如表1所示。例患者中10例（85.7%）接受了全胃切除术。7例患者（19.3%）接受了新辅助化疗。近端切缘的中位长度为0mm（0-50mm）。59例患者（4.1%）接受了上切缘的术中快速病理检查，其中有15例近端切缘考虑有肿瘤浸润或不能确定，其余44例近端切缘阴性。15例近端切缘较近的患者有5例术中快速提示阳性并且接受了额外的食管切除，并且最终切缘为阴性。
例患者中只有例（1.4%）术后病理报告近段切缘阳性，这例的近端切缘均为5mm，并且这例均为低分化腺癌并且阳性淋巴结数超过7枚（pN3）。其中1例术后3月出现腹腔淋巴结转移并于术后48月死亡，另外1例术后6月出现腹膜转移并于术后36月死亡。没有证据表明这两例术后出现吻合口复发。
例（1.4%）患者术后第一次复发即为吻合口复发，这两例患者的近端切缘分别为15mm及11mm。这例患者术后病理报告近端切缘均为阴性并且是高分化腺癌。1例术后病理pT4N的患者术后40月出现吻合口复发、淋巴结转移及骨转移并于术后48月死亡。第例术后病理pT1bN0的患者术后30月出现吻合口复发，术后48月死亡。
表1：患者的临床资料
括号内的值为百分比，除非另有说明；*值为中位数(范围)。
例经腹膈肌裂孔径路术后病理pT-4N0-3M0的患者进行生存分析，发现近端切缘＞0mm组与近端切缘≤0mm均具有明显的生存差异（P=0.07）（图）。随后的分析都是采用近端切缘0mm作为截断值。
图：根据近端切缘长度的DFS的Kaplan-Meier分析。P=0.07(logranktest)
表显示了无进展生存（DFS）的单因素分析结果。患者pT分期较高（P=0.01）、淋巴结转移较多（P=0.）、肿瘤长径较长（P=0.）、近端切缘≤0mm（P=0.07）均明显预后不良。多因素回归分析显示近端切缘≤0mm（HR:3.56，P=0.）以及淋巴结转移较多（HR:1.76，P=0.04）均是独立的预后不良因素，pT分期较高提示预后不良但是没有统计学差异（HR：7.47，P=0.05）（表3）。
表：影响预后的单因素分析（*Logranktest.）
表3：影响预后的多因素Cox分析
例经腹膈肌裂孔径路患者中，37例近端切缘超过0mm。近端切缘大于0mm以及≤0mm的两组pT分期、pN分期、食管侵犯长度、肿瘤直径、Siewert类型均没有统计学差异（表S1，支持信息）。
讨论
近端切缘＞0mm是经膈肌裂孔径路SiewertII型以及III型AEG（pT-4N0-3M0）患者的独立预后因素。近端切缘5mm、30mm、35mm对生存的影响无统计学差异。本组病例中术后病理近端切缘阳性以及吻合口复发是非常低的，这得益于术中对近端切缘进行快速冰冻检查以及筛选食管侵犯＜3cm的患者。因为根据Siu等的研究，离体标本0mm的长度相当于8mm长度的在体组织，意味着对于SiewertII型和III型AEG患者我们切除只需要切除8mm的在体近端切缘就已经足够了。
之前的几项研究显示切除5-1cm的近端切缘对AEG的手术是比较合适的，因为在此基础上，即便距离肿瘤主体5cm以上的跳跃性转移病灶也被切除了。但是这些伴有远端壁内病灶的肿瘤，通常累及多个淋巴结或有广泛的淋巴管侵犯，即使近端切缘足够长能够保证完全切除，预后也很差。
以往关于近端切缘范围影响的研究也涉及到不同类型的手术(如食道切除术和胃切除术，经膈肌裂孔和经胸径路手术)以及姑息性手术，导致近端切缘阳性率从9%到4%不等，差异很大。
在以往的AEG术后近端切缘研究中，只有一项基于R0或R1切除的研究表明，切除在体近端切缘长度超过5cm（离体标本3.8cm）是一个独立的预后因素。
然而，该研究中84%的患者进行了开胸手术，70%的患者进行了食管切除术，并且近端切缘长度在食管切除术组(5.0cm)和胃切除术组（.0cm）之间有显著差异，说明该组病例中纳入了SiewertI型AEG患者。很显然，手术径路的选择和近端切缘的长度具有密切的关联。
本研究中，近端切缘的阳性率（1.4%）远远低于既往的研究，但是和Barbour等所报道的3%的近端切缘阳性率相似。排除了R切除，对于怀疑至少有3cm的食管侵犯的患者避免采用经膈肌裂孔径路，对术中近端切缘可能不够的标本进行快速冰冻检查，这些都可能是近端切缘阳性率如此低的原因。
本研究中吻合口复发率也很低（1.4%）。本组病例有例出现吻合口复发，可能与近端切缘不够有关（分别为11mm和15mm）。
该研究也存在一些局限性。首先，离体近端切缘的长度受切除后食管收缩的影响。其次，该研究仅涉及SiewertII型和III型以及术前检查确定食管侵犯＜3cm的肿瘤。最后，本研究只针对那些接受经膈肌裂孔径路并且近端切缘长度在0-50mm范围内的患者进行了生存分析，至于近端切缘长度＞50mm则没有纳入分析。
离体近端切缘长度＞0mm（大约相当于在体8mm）对于绝大部分经经膈肌裂孔径路行胃切除的SiewertII型和III型AEG患者可以达到根治性切除效果。
声明
本文所有作者声明没有利益冲突。
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