本期执行主编
第四期
梁寒教授力荐：《进展期胃癌淋巴结清扫范围的合理选择》
本文作者：医院胃部肿瘤科柯彬
正文如下
目前手术为主的综合治疗是进展期胃癌的标准治疗，目前对于局部进展期胃癌D2淋巴结清扫已成为共识，但D2根治术清扫范围仍然存在争议。合理的淋巴结清扫对提高患者的预后，减少手术的并发症有重要临床意义，另外对于D2淋巴结清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，是否需要选择性进行D2＋淋巴结清扫，也是目前胃癌外科研究的热点。本文结合本中心的经验，对局部进展期胃癌合理的淋巴结清扫进行探讨，希望对临床提供一定理论参考。
目前对于进展期胃癌淋巴结清扫范围大多是参考日本第5版《胃癌治疗指南》的规定依胃切除术式来决定。年发布的中国临床肿瘤学会（CSCO）《胃癌诊疗指南》，结合我国的数据规定远端胃切除时D2淋巴结清扫的范围定义为：1、3、4sb、5、6、7、8a、9、11p、12a（1A类推荐），D2基础上选择性清扫14V组（2A类推荐）、肿瘤累及十二指肠时在D2基础上清扫13组（2B类推荐）；近端胃切除时D2淋巴结清扫的范围定义为：1、2、3、4sa、4sb、7（1A类推荐），8a、9、10、11（1B类推荐），D2基础上选择性清扫10组（2A类推荐）；全胃切除时D2淋巴结清扫的范围定义为：1~7、8a、9、10、11、12a组（肿瘤侵犯食管，应包括第19、20、和组）（1A类），D2基础上选择性清扫10组（2A类推荐）。
目前针对胃癌淋巴结清扫范围，争议主要集中在一下几组淋巴结清扫的临床意义：
1、肠系膜上静脉旁淋巴结（No.14v）清扫：在第5版日本胃癌治疗指南中将No.14v清扫指征为胃下部癌No.6组淋巴结发生转移的情况下，推荐清扫肠系膜上静脉旁淋巴结。我们中心的数据显示进展期胃中下部癌No.14v组淋巴结转移率达到19.4%，并且No.14v组淋巴结转移与No.6组淋巴结转移情况密切相关；生存分析显示在Ⅲb和Ⅲc组患者中，D2＋No.14v淋巴结清扫可改善患者预后，对于伴有No.6组淋巴结转移的远端进展期胃癌病例，清扫No.14v组淋巴结可以显著提高患者的远期生存。基于之前的回顾性研究结果，我们中心注册了国内多中心、前瞻性临床研究（ClinicalTrials.govNCT），探讨清扫No.14v在进展期胃下部癌中的临床意义。
2、胰头后淋巴结（No.13）清扫：No.13组淋巴结清扫并不在D2清扫的常规范围以内，然而切除这组淋巴结可能是潜在治愈性胃切除术中肿瘤侵犯十二指肠的一种选择。研究发现对于进展期胃下部癌，No.13组淋巴结转移率在2.53%-9%，?当侵犯??指肠时，转移率可达到26.7%。对于临床分期I/II期患者，进?No.13清扫不影响?存，?对于临床分期III/IV期，进?No13清扫可提?患者预后。因此，对于侵犯??指肠临床分期III期的患者，可考虑进?No13清扫。同时当肿瘤累犯十二指肠时，R0切除率较低，因此对此类患者可考虑新辅助治疗后行D2+No.13清扫。
3、脾门淋巴结（No.10）清扫：目前绝大多数回顾性研究不支持预防性切脾，保留脾脏的No10组淋巴结清扫成为主流。?献报道脾门淋巴结转移率为8.4-27.9%，肿瘤位于小弯侧的T1-T2期肿瘤几乎没有No.10组淋巴结转移；当肿瘤分期较晚、肿瘤位于大弯侧及肿瘤≥6cm时，脾门淋巴结转移率会相对升高。CSCO指南建议原发肿瘤＞6cm，位于?弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌，建议行脾门淋巴结清扫。
4、腹主动脉旁淋巴结（No.16）清扫：我院的回顾性研究显示局部进展期胃癌No.16转移率可高达27%，且N2/N3期患者的No.16转移率显著高于N0/N1者；同时发现D2+No.16可以显著提高患者的5年生存率。日本的一项Ⅱ期临床试验(JCOG)结果显示：对No.16转移患者行新辅助化疗后联合根治性胃切除术和系统性No.16清扫，R0切除率为82%，患者5年OS达57%。这些结果提示对于临床No.16阳性患者行化疗治疗后行D2+No.16可改善预后。因此临床上影像诊断为局限于No.16a2/b1区增大的淋巴结的患者，可考虑在术前应用全身化疗的基础上行No.16区淋巴结清扫。
5.食管胃结合部腺癌的淋巴结清扫：目前认为SiewertⅠ型更容易发生纵隔淋巴结转移，建议参照食管癌进行淋巴结清扫，而SiewertⅢ型则以腹部淋巴结转移为主，治疗参照胃癌。目前淋巴结清扫的主要争议集中在SiewertⅡ型的AEG。日本一项多中心前瞻性研究提示纵膈淋巴结转移率与肿瘤侵犯食管长度有关
日本一项多中心前瞻性研究提示纵膈淋巴结转移率与肿瘤侵犯食管长度有关，建议肿瘤侵犯食管2cm时，不必清扫纵隔淋巴结；侵犯食管为2~4cm时推荐经腹食管裂孔清扫第组淋巴结；食管侵犯≥4cm时，中纵隔淋巴结转移率为13.3%，推荐常规经右胸入路清扫中纵隔淋巴结。而腹部淋巴结清扫，日本一项回顾性研究显示，第1、2、3和7组淋巴结转移率最高，其次是第8a、9、11p和组淋巴结，在第4、5和6组淋巴结中非常低；即使是进展期患者，第4sa和4sb组淋巴结转移率也仅分别为1.0％和0.8％，因此当AEG肿瘤直径4cm可不必清扫第4、5、6组淋巴结。
总结
目前对于进展期胃癌行D2淋巴结清扫已经成为全球的共识，但是对局部进展期胃癌合理的淋巴结清扫范围的争论一直在进行。我们相信随着各项临床研究的开展，以及人工智能与影像组学的进步，未来结合患者的肿瘤部位、肿瘤大小及临床分期，对淋巴结转移能做出更准确的判断，临床可制定出更合理和精准的手术方案及清扫范围。
未完待续，敬请期待梁寒教授组稿·第五期版权声明
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