文献
今日分享一篇发表在JournalofSurgicalOncology杂志年5月刊的文献，通讯作者是埃默里大学亚特兰大Winship癌症研究所肿瘤外科的MihirM.Shah教授。
前言
食管癌是全球日益流行的疾病，年约有例新发病例和例死亡。仅在美国，年估计有例新病例，所有分期的5年相对生存率合计为19%。腺癌(AC)和鳞状细胞癌(SCC)是两种主要的组织学亚型，前者在西方国家的发病率呈上升趋势。腺鳞癌(ASC)是一种较少见的组织学亚型，它具有AC和SCC的共同特征。这种罕见的肿瘤约占食管恶性肿瘤的1%，其转移性疾病的风险较高，总生存期(OS)也较差。迄今为止，只有一项大型回顾性研究阐明了ASC的自然发展史。由于其罕见，对于这种侵袭性疾病应该如何管理仍缺乏共识。
有越来越多的文献支持根据食管癌组织学类型不同，来制定不同的治疗策略。多个临床试验探索了AC的最佳治疗策略，包括医学研究委员会辅助胃灌注化疗(MAGIC)，食管胃腺癌术前治疗试验(POET)，手术切除与或食管癌术前化疗，法国的一项CROSS研究，比较了食管癌新辅助放化疗后的外科手术的疗效。这些研究结果确立了术前新辅助治疗的作用，有利于降低了肿瘤负荷，并有效改善了病理完全缓解(pCR)和总OS。CROSS试验的长期随访显示，AC患者接受新辅助紫杉醇联合卡铂后行根治性手术，与单独手术的中位OS分别为43.2个月和27.1个月。因此，许多临床实践应用了该治疗策略，尽管最佳方案仍有待确定。
虽然AC的治疗通过新辅助治疗得到加强，但SCC的管理策略受其不同的发病机制、肿瘤生物学和预后的驱动。例如，在CROSS试验中，SCC和AC的pCR率分别为49%和23%，表明在适当选择的患者中，SCC比AC对放化疗等非手术治疗的反应性更好。事实上，一些研究显示局部晚期鳞状细胞癌的手术治疗几乎没有生存益处。因此，根据肿瘤分期、对新辅助治疗的反应、患者的合并疾病和功能状态，鳞状细胞癌可以通过非手术方式进行管理，而不像AC，新辅助治疗和手术通常被纳入治疗计划。AC和SCC的不同管理策略和结果反映了组织学对肿瘤发展史和治疗疗效的影响。显然需要更多的数据来评估这一点。由于ASC与AC和SCC都有共同的特点，很难决定其治疗是否应该更密切地反映AC或SCC。本研究的目的是确定ASC是像AC、SCC那样更好地管理，还是作为一个独特的个例。
摘要
目的
食管腺癌(AC)和鳞状细胞癌(SCC)有不同的结局、治疗策略和治疗应答谱。腺鳞癌(ASC)被认为比其他同类癌具有更强的侵袭性。研究目的：是确定ASC的治疗策略。
方法
查询-年全国癌症数据库中未转移性食管ASC患者的资料。根据临床淋巴结阴性(cN0)或临床淋巴结阳性(cN1-3)进行分层分析。治疗分为单纯放化疗、单纯手术、术前放化疗后再手术。主要结果是5年总生存期(OS)。
结果
例患者中，43%为cN0(n=)，57%为cN1-3(n=)，55%为单独放化疗(n=)，15%为单独手术(n=53)，30%为术前放化疗(n=)。在术前放化疗的患者中，20%有病理完全缓解(n=17)。对于cN0或cN1-3,charson-deyo共病指数在治疗组之间没有差异(所有p0.05)。在cN0的Kaplan-Meier分析中，单纯手术治疗的OS与术前放化疗相当(47%vs34%;P=0.5)，与单独放化疗相比，两者的OS均有改善(30%;P=0.02;P=0.06)。在cN0的单因素分析中，临床T分期与OS无关。然而，对于cN1-3，与单独放化疗或单独手术相比，术前放化疗与OS改善相关(27%vs19%vs0%;P0.01)。当考虑到年龄和临床T类别(风险比:0.45;P0.01)。
结论
基于不同治疗方式的放化疗和生存期的差别，食管ASC生物学行为更类似于AC。放化疗的完全应答仅为20%，这与SCC不同，后者放化疗是一种可接受的最终治疗方法。建议食管ASC应像AC一样处理。
讨论
食管腺鳞癌是一种罕见的混合型食管癌，具有高度侵袭性倾向，其治疗模式仍有待明确。目前，该组织的治疗与其他类型的食管癌类似，联合治疗已被证明可以显著提高生存率。本研究中患者多为男性，平均年龄66岁。原发病灶多见于胸段食管下三分之一处，且多为低分化或未分化。总的来说，45%的患者接受了根治性手术切除，而55%的患者接受了根治性放化疗。该手术的切除率与之前发表的两篇关于ASC的文章相似，后者的切除率高达37%，与AC相比，SCC的切除率更接近。正如Ni等和Zhang等之前的研究表明淋巴结转移是食管腺鳞癌唯一的独立预后因素。
生存分析采用cN0vscN1-3进行分层。对于临床阴性淋巴结的患者，单纯手术治疗与术前放化疗治疗的5年OS相当(47%vs34%;P=0.5)，这表明即使在低风险病变中手术也能起到明确的作用。相反，与单独放化疗或单独手术相比，对于cN1-3疾病患者，术前化疗使5年OS改善(27%vs19%vs0%)。这些结果与之前发表的食管AC的数据一致，其中术前有新辅助放化疗后外科手术的效果已经被明确证实。
此外，术前放化疗患者的pCR率为20%，与CROSS试验中显示的AC类型相似(SCC49%vsAC23%;P=.)。如前所述，临床阴性淋巴结的患者在单独接受手术或术前放化疗治疗时，其5年OS高达47%，这表明尽管该队列可能进行术前放化疗，食管切除术的局部控制可能是改善预后的主要驱动因素。此外，由于pCR率较低仅为20%，本研究结果提示，对于可能无法耐受多模式治疗的患者，可以考虑直接进行食管切除术。在这项研究中，尽管cN0病患者的CharlsonDeyo共病指数没有差异，但术前接受放化疗的患者比单纯接受手术的患者更年轻(59岁vs67岁;P0.01)，表明体质较弱因素可能在治疗计划中发挥了作用。然而，在CROSS试验中，考虑到术前放化疗对生存的益处，对于cN0患者仍可采用联合治疗。该治疗意见应该经过MDT讨论后决定，既达到充分控制肿瘤的目标，同时避免过度治疗。
然而，在cN1-3疾病中，本研究结果证明了术前放化疗和手术切除的多模式治疗价值，如同食管鳞癌中所显示的结果。中位随访84.1个月后，AC的中位OS分别为43.2个月和27.1个月(P=0.)。相反，术前放化疗对食管鳞状细胞癌患者的有效性仍有争议。Stahl等研究纳入例食管鳞状细胞癌患者，分别行术前放化疗加手术或诱导化疗后单纯放化疗。经过10年的长期随访，结果显示两组患者的2年OS无差异(39.9%vs35.4%)。Che等放化疗与单纯放化疗在食道鳞癌中的疗效比较(FFCD)试验也表明，在局部晚期鳞状细胞癌患者中，与单纯放化疗相比，在放化疗后手术并没未见明显生存获益。我们的研究结果表明，单用放化疗治疗食管鳞状细胞癌可能是不够的。确实，与单独手术或术前放化疗相比，该治疗组的5年OS最差(单独放化疗:30%，单独手术:47%，术前放化疗:34%;图3A)和cN1-3疾病(放化疗:0%，单纯手术:27%，术前放化疗:34%;图3b)。相反，在年由Kato等人进行的一项多中心研究中，28例I期SCC患者接受了根治性放化疗，完全缓解率为96%，2年生存率为93%。该试验显示术前接受放化疗后手术的患者与单纯接受放化疗的患者的2年OS相似。
编者