导读
SPLT是Self-PullingLatterTransection的缩写，自牵引后离断的吻合方法，该吻合方医院蒿汉坤教授团队于年报道，蒿教授认为SPLT了降低了食管-空肠腔内吻合的技术难度、避免食管回缩，有利于高位清扫及吻合、简化共同开口关闭、降低临床费用。本文中，蒿教授将对SPLT吻合法的要点进行解读。
SPLT食管-空肠吻合方法解读常规腹腔镜下完成淋巴结清扫后，于食管胃结合部或肿瘤上缘结扎食管。助手牵引结扎线状态下术者完成食管裂孔及下纵膈淋巴结的清扫和食管下段的游离。食管结扎线头侧切开食管右后壁备做吻合的共同开口。取距离屈氏韧带20～25cm空肠，系膜开孔（若系膜较短需要离断部分系膜血管），对系膜缘切开肠壁备做吻合的共同开口。用60mm腹腔镜直线切割吻合器经左上腹12mmTrocar于结肠前行食管右后壁-空肠侧侧吻合术。检查确认吻合线无活动性出血后经右侧腹部12mmTrocar用60mm腹腔镜直线切割吻合器关闭共同开口的同时离断食管和空肠。距离食管空肠吻合口下方约40cm行空肠-空肠侧侧腔内吻合。
图1.SPLT吻合步骤：（A）结扎食管；（B）切开食管壁；（C）切开空肠对系膜缘；（D）食管-空肠吻合；（E）关闭共同开口同时离断食管和空肠；（F）食管-空肠吻合完成
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SPLT法
SPLT食管-空肠吻合要点解读?食管结扎位置的确定
对于肿瘤位于胃体的患者或SiewertⅢ型的食管胃结合部腺癌，选择在食管胃结合部结扎食管；对于SiewertⅡ型的食管胃结合部腺癌，在肿瘤上缘头侧结扎食管；对于病灶较小的患者需要术中胃镜确定肿瘤上缘位置。结扎并牵引食管不但可以避免食管上缩，同时也符合无瘤原则的要求。
?食管切缘的确定
对于胃体肿瘤患者，由于病灶没有累及贲门，一般不需要较高位置的食管游离，在结扎线头侧切开食管并行食管-空肠吻合即可获得充分的上切缘。对于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌，需要下纵膈和食管裂孔的淋巴结清扫及食管的充分游离（8～10cm），由于结扎线位于肿瘤上缘头侧，在结扎线头侧3cm切开食管壁作为共同开口，由于关闭共同开口的位置在共同开口头侧，离断食管后即可获得大于3cm的上切缘，笔者遵循该原则累计完成余例SPLT手术，尚未发现切缘阳性者。
?吻合过程中的细节
在切开食管侧壁过程中，由于食管管壁较厚，需要确保食管壁的全层切开避免在粘膜下形成假道导致吻合失败，部分外科医生选择在胃管引导下切开食管。在食管-空肠吻合过程中，由于吻合器方向和食管走向一致，一般不会导致食管损伤，但是在空肠袢上提过程中，尤其是向纵膈内放置过程中，容易导致肠壁的损伤甚至戳穿，务必做到操作细致、动作轻柔，吻合器击发之前反复确认肠壁的完整性。笔者曾经遇到肠壁戳穿情况，重新选择穿孔处作为共同开口进行吻合，避免了吻合失败。由于食管及空肠血供均较丰富，关闭共同开口之前需要检查吻合口是否有需要缝合的活动性出血。在关闭共同开口过程中务必确保前后方的吻合线均包含在吻合器内，避免吻合口漏。由助手经右下向左上的方向关闭共同开口，吻合器基本垂直于需要离断的食管，视野清晰、暴露充分，一个钉匣即可完成标本离断。吻合成败的关键因素：空肠系膜无张力、避免空肠戳穿、避免食管假道、确认吻合线完整及共同开口关闭确切。
?关于空肠袢系膜的处理
吻合口无张力是吻合成功的关键因素之一，在食管空肠吻合之前，需要进行空肠系膜张力的判断，首先将备吻合的肠袢上提至食管裂孔，若确实没有张力，可以不进行空肠系膜的离断处理。若患者空肠系膜较短，则需要空肠系膜的预处理，切勿在有张力的状态下强行吻合。
END责任编辑
Zelin
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