引言
胃食管反流病（GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。《锵锵消化行》是由丁香园出品的消化领域系列型访谈节目，全系列内容均围绕GERD领域热点话题展开讨论。每期将邀请4位消化领域的专家面对面交流，话题尖锐、形式轻松、内容有趣、干货满满。到目前为止已经进行到第6期，前期对GERD的诊疗挑战，诊断方法、反流性食管炎糜烂愈合的重要性，夜间症状的控制方面进行了深入探讨。本期内容对既往六期作出汇总，今天我们一起来回顾下精彩内容。GERD热点——诊治管缺一不可
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医院柏愚副教授、上海交通大医院邹多武教授、医院于晓峰教授、上海交通大医院陈胜良教授，提纲挈领地介绍了GERD时下的热点话题，为之后几期节目的深入剖析奠定了基础。
首先是GERD的诊断。临床上诊断GERD常用的方法是质子泵抑制剂试验（PPITest）。此外，具有反流症状的初诊患者往往被建议行内镜检查，可有效筛查早癌。4h食管ph/阻抗监测是诊断GERD的金标准。第二是GERD的治疗。要达到症状控制和黏膜愈合的目标，需要胃内PH4HTR达75%以上。目前，治疗GERD最常用的药物是PPI，但尚无法完全满足临床需求。第三是夜间症状。夜间症状会严重影响GERD患者的睡眠质量以及生活质量，必须引起重视。第四是难治性GERD诊疗。临床上大约1/3患者采用双倍剂量的PPI治疗8到1周后，反流症状仍没有明显改善[1]，临床上可能需要新型抑酸药物。最后是GERD患者的临床管理。患者教育，包括减重及调整生活方式，以及定期评估患者的用药依从性及正确的服药时间，根据病人不同的表现，给病人不同的随访建议。
先问是不是——诊断有秘籍
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确诊GERD是讨论相关问题的第一步，临床上如何选择合适的诊断方法对GERD进行全面而准确的诊断以及与相关疾病的鉴别十分关键。医院时永全教授、医院吴开春教授、西安医院张*教授、医院宋瑛教授，对此进行了深入探讨。
诊断方面，作为GERD的初步诊断方式，PPITest在临床上非常简便、实用，但灵敏度和特异性欠佳。胃镜检查在我国比较普遍且价格低廉，可以诊断GERD患者是否伴随糜烂、溃疡、出血、Barrett食管等，可以根据镜下表现的严重程度对反流性食管炎进行分级，还可以有效筛查早癌。此外，也出现了4小时阻抗-pH监测等监测GERD的新技术，成为诊断GERD的金标准。
鉴别诊断方面，GERD的典型症状为反流和烧心，非典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等，还可伴随食管外症状。对于非典型症状，需要排除其他相应专科疾病，最终诊断需多学科专家共同讨论确定。此外，GERD应与功能性烧心、反流高敏感相鉴别。可根据异常酸暴露、生理反流及相关症状的有无进行判断。
再问怎么办——治疗有标准
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GERD总体治疗目标是良好地控制症状，促进受损黏膜的修复，疗效的维持和提高患者的生活质量。反流性食管炎（RE）是GERD的常见类型之一，关于RE黏膜愈合与症状控制方面有着许多难点和热点内容。
医院消化科夏志伟教授、首都医科医院消化科李鹏教授、医院消化科蓝宇教授、首都医院消化科张川教授，对此进行了深入探讨。
RE抑酸标准为：4h胃内PH4，HTR≥75%，即4小时内胃内PH4的时间维持在18小时以上。4h胃内pH4HTR≥90%4周后或4hpH4HTR≥75%8周后，愈合率预计高达%[]。
反复的黏膜不愈合，会增加Barrett食管或者相应的Barrett食管合并早期腺癌的风险。目前大多数PPI能使胃内pH升高到4以上，但大多数PPI标准剂量治疗RE时无法达到4小时胃内pH4、HTR75%的要求，故仍有一部分RE患者在8周疗程后，黏膜未能完全愈合，症状反复不缓解[3-6]。
除此之外，PPI治疗RE受到基因多态性和患者依从性的影响，需要临床工作者对患者进行定期治疗评估。
重点深解析——夜间症状
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在GERD的诊治过程中，长期反复发作的夜间症状影响患者睡眠、生活、工作，还可引起或加重一系列食管病变，形成恶性循环，因此控制夜间症状十分重要。
华中科技大学同医院蔺蓉教授、医院罗和生教授、华中科技大学同医院刘劲松教授、华中科技大学同医院刘梅教授对此进行了深度解析。
GERD患者夜间症状多由夜间酸突破引起，与人体昼夜分泌规律，夜间平卧状态贲门括约肌易松弛密切相关。此外，也与患者的不良生活习惯，合并疾病，或与使用药物等因素有关[7-8]。夜间症状的反复发生，会进一步加重食管炎，甚至产生相应的一些并发症，对病人的远期生活质量有一定影响[9]。
GERD患者夜间症状需要个体化精准治疗策略，规律服药仍不能控制症状的患者，考虑一天两次PPI或加用H受体拮抗剂[10]。某些生理状态下的反复发作，通常可采用中和胃酸药物，快速控制夜间症状，活动期必要时联合动力药或者抗酸药、黏膜保护剂等。另外，年1月在中国上市的新一代抑酸药P-CAB（钾离子竞争性酸阻滞剂）伏诺拉生，它相比与传统PPI，具有更长的半衰期，可使夜间PH4HTR75%,对于夜间酸反流的情况，可能成为一个非常有希望的药物。同时，为了促进破损黏膜的恢复，对于黏膜破损患者，需要两到三个月的足期疗程，并定期复查。
打破困境——全新机制抑酸药物
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PPI用于GERD治疗仍有许多临床中未被满足的需求[11]。PPI具有起效慢，作用不持久，需要餐前服药等缺点。年日本上市的新型抑酸药物P-CAB作用机制与PPI完全不同。
医院陈旻湖教授、肖英莲教授，医院刘思德教授，复旦大学药学院程能能教授对此新型药物进行了深度解析。
新型抑酸药物伏诺拉生属于「钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）」。与PPI只能作用在壁细胞里面的活性H+/K+-ATP酶上的作用方式不同，伏诺拉生不需要酸激活，能同时结合激活的质子泵和静息状态的质子泵。
药代动力学方面，相较于PPI，伏诺拉生达峰时间更快，半衰期更长。由于这些药物代谢特点，其临床首剂就能达到全效，并具有抑酸持久性；每日服用一次，方便性好。研究显示，服药的第1天就能达到第7天的抑酸水平，达成胃pH大于4的时间超过75%[1]，快速缓解患者症状，提高黏膜愈合率；对于夜间症状，伏诺拉生每日一次，夜间症状缓解率是PPI的6.倍[13]，伏诺拉生在日本进行了9项研究，包括反流性食管炎，胃十二指肠溃疡，NSAID相关溃疡及HP根除等，总体均取得满意的临床结果。一项在亚洲四个地区（中国大陆、马来西亚、韩国和中国台湾）的多中心研究已在GUT杂志上发表，结果显示：在反流性食管炎中，伏诺拉生周的黏膜愈合率接近80%，8周的黏膜愈合率是9%[14]。治疗并非终点——GERD慢病管理
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尽管目前对于GERD的治疗方案有很多，但临床仍有相当部分患者的治疗效果并不理想，这与GERD患者的慢病管理欠佳有密切联系。
医院季锐教授、医院王邦茂教授、医院左秀丽教授、医院田字彬教授，对此进行了深入探讨。
除了药物、内镜、手术等治疗手段，患者生活方式的改善GERD管理不可忽视的环节，包括减肥、戒烟、睡觉时抬高床头、睡前～3小时内禁食等。GERD作为慢病，管理问题日益凸显，主要包括以下几个方面：
①患者对于疾病认知不足；
②领域内缺乏相应的诊疗流程和质量控制标准；
③PPI治疗虽有效，但仍存在局限；
④PPI药物联用的安全性存在隐患；
⑤GERD病因及症状复杂，需要多因素考虑，进入精确治疗时代。
因此，针对GERD的慢病属性，需要建立相关管理理念和方式，制定共识和临床路径，进行广泛宣传，提高公众及临床医师对于该病的认知情况，同时要开展学术研究，使GERD患者的管理更加规范化、细致化、专业化和流程化。
小结
《锵锵消化行》全系列6期节目，共4位专家对GERD领域热点话题进行了讨论，从中你学到了多少呢？GERD虽为慢性病，但并不可怕。「诊、治、管」三步走，统筹大局，