医院儿科田娜主治医师,谈l [复制链接]

儿童慢性咳嗽临床比较常见。定义指病程＞4周的咳嗽，狭义定义为咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程＞4周、胸部X线片未见明显异常者。慢性咳嗽对儿童的学习和生活会造成严重的影响，对家庭造成经济负担。

慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，根据病因分类为

1.咳嗽变异性哮喘

是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现。诊断依据:①咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，伴有喘息;②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;③抗哮喘药物诊断性治疗有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽;⑤支气管激发试验阳性⑥个人或一、二级亲属过敏性疾病病史，或变应原检测阳性。

2.上气道咳嗽综合征

各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病引起的慢性咳嗽。临床特征为/p>

①持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或*绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;

②咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着;

③抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周;

④鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。是中国儿童慢性咳嗽的第2位病因。

3.感染后咳嗽

①近期有明确的呼吸道感染病史;

②咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;

③胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;

④肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应;

⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断;

⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。是我国儿童慢性咳嗽病因构成比的第3位。需指出的是，感染后咳嗽通常是指病*感染后的气道高反应性，病程具有自限性。如果病因明确为百日咳杆菌或肺炎支原体等感染引起的慢性咳嗽就归为感染性咳嗽。

4.胃食管反流性咳嗽

①阵发性咳嗽好发于夜间;

②咳嗽于进食后加剧;

③24小时食管下端pH监测;

④除外其他原因引起的慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽是吸入综合征之一。吸入综合征主要是指呼吸道反复、少量吸入液体(胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等)或固体物质(胃内容物)，长期刺激呼吸道引起慢性咳嗽。

5.非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎

①刺激性咳嗽持续＞4周;

②胸部X线片正常;

③肺通气功能正常，且无气道高反应性;

④痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数＞0．03;

⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效;⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。此病在儿童很少诊断。

6.过敏性(变应性)咳嗽

①咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳;

②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性;

③咳嗽感受器敏感性增高;

④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高;⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

7.习惯性咳嗽/心因性咳嗽

①年长儿多见;

②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽;

③常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病;

④除外其他原因引起的慢性咳嗽。

8.其他少见慢性咳嗽病因

①药物诱发性咳嗽:儿童虽不常见。一般停药3～7天咳嗽明显减轻乃至消失。

②耳源性咳嗽。

儿童慢性咳嗽的鉴别诊断

1.先天性呼吸道疾病

2.异物吸入对于怀疑异物吸入的患儿，可根据病情选择胸部透视检查有无纵隔摆动、胸部CT和支气管镜探查。

3.呼吸道感染多种特殊病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病*、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽。

4.迁延性细菌性支气管炎是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。临床特征为/p>

①湿性(有痰)咳嗽持续＞4周;

②胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎;

③抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转;

④支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性;

⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。是儿童慢性咳嗽需要鉴别诊断中最常见的疾病。

儿童慢性咳嗽的诊断程序

1.病史和体检

详细询问病史，病史应包括咳嗽性质、昼夜节律、诱发因素、有无咳痰及其他伴随症状等。同时要询问生活环境及家长是否吸烟等情况。体格检查方面需要注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，体检尤其要注意检查肺部及心脏。

2.影像学检查

X线胸片是慢性咳嗽的常规检查。对于病情复杂或怀疑鼻窦炎的患儿，可以选择CT扫描

3.肺功能检查

常规通气功能、支气管激发试验以及支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别阻塞性疾病，如哮喘、咳嗽变异性哮喘等，适用于＞6岁的儿童。

4.支气管镜检查

支气管镜检查慢性咳嗽的指征

①怀疑呼吸道先天畸形;

②怀疑有呼吸道异物或寻找吸入性肺炎的证据;

③放射学提示有局灶性病变;

④需要进行病原学检查或肺泡灌洗。

5.诱导痰液分析和呼出气

一氧化氮分数(FeNO)测定诱导痰液嗜酸性粒细胞增加常提示哮喘、咳嗽变异性哮喘或嗜酸性粒细胞性支气管炎，而中性粒细胞或淋巴细胞增加则提示感染性病变可能较大。由于儿童欠配合，主要用于研究。

6.慢性咳嗽的诊断程序

《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中对非特异性的干性咳嗽的处理可选择直接诊断性治疗，这给缺少特殊检查设备的基层临床带来了实际可操作性。在明确为非特异性的干性咳嗽后，早期进入到程序性诊断流程的患儿，可较早明确病因，咳嗽症状可以得到早期控制，生活质量可以提前改善。

总之，如果孩子出现了慢性咳医院去做相关检查，明确原因以后使用药物治疗，切不可盲目等待自愈。

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