食管憩室
定义
?食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起。
按发生机制分类
?膨出型囊壁缺乏正常的食管肌层。
?牵出型囊壁由食管壁全层构成。
按好发部位分类
?咽食管憩室
?食管中段憩室
?膈上食管憩室
咽食管憩室(Zenker憩室)
?年Zenker提出这种疾病是食管腔内的力作用于这一狭窄段的结果。
?发生率0.01%--0.11%亚卅为低发区。
病因学
?解剖学因素(Killian三角)为Zenker憩室好发之处以左侧为多。
?功能性因素环咽肌功能不协调。
?组织结构性因素。
临床症状
?I期:憩室小,病人仅有咽部异物感。
?II期:憩室增大,口腔内突然排除所吃饮食吞咽时咽部气过水声。
?III期:憩室增大开口水平位,产生高位食管梗阻伴食管返流。
诊断
?X线钡餐:憩室呈圆形、椭圆或梨形，位于食管边缘，有较细的颈部。立位见囊内钡剂、空气和液体层，憩室囊廓不规则应注意恶变。
?食管镜：一般不需要，疑恶变时进行，操作时注意防止囊壁穿孔。
合并症
?肺部并发症误吸-肺炎肺脓肿支扩。
?出血及穿孔食管镜检查应慎重。
?癌变发生率0.5%-1%。
?炎症和溃疡食物淤积。
?食管裂孔疝致病因素。
?胃食管返流两者有因果关系。
外科治疗
手术适应征
?憩室颈部狭窄，本身不能排空。
?憩室有明显的炎症或感染。
?憩室很大，并呈悬垂状而使食管移位者。
?憩室逐渐增大，X线发现憩室内有食物残渣量较多者，不论有无症状。
?在手术治疗食管其他伴发疾患时。
术前准备
?因长期吞咽困难者，应纠正全身营养状。
?因误吸而发生肺炎，应控制感染。
?手术前2天，进流质饮食。
?麻醉前，排空憩室内容物，以防误吸。
?术前下胃管。
单纯环咽肌切开
?适应症：直径小，基底宽
?切口：左胸锁乳突肌前缘8CM斜切口（80%憩室偏向左侧）
?显露憩室：避免损伤喉返N
?切断环咽肌：食管上段黏膜膨出说明局部梗阻已解除
I期咽食管憩室切除术
?切口：同上
?显露憩室：彻底解剖至憩室颈部。
?切除憩室：彻底切除(食管纵轴)同时避免过多切除食管黏膜以防狭窄。
?憩室的切除和食管缝合同步进行。
?Autostapler的应用。
主要并发症
?手术死亡率:0.8%-1.2%。
?瘘管:3.6%。
?喉返N损伤:1.8%-3.2%。
?复发:3.6%-4%。
?切口感染:1.8%。
食管中段憩室
?先天性憩室查体发现。
?牵引性憩室主要类型容积不大直径1-2cm。
?膨出性憩室与Zenker憩室的临床症状相似。
治疗
憩室粘膜内翻缝合术
?适用于容积较小未合并憩室炎的牵出型憩室。
?将憩室推向食管腔用丝线将外面肌层缝合。
食管中段憩室切除
?右后外切口
?解剖显露憩室
?切除憩室(沿食管纵轴)
?间断缝合黏膜及肌层
?胸膜包盖
食管气管瘘修补
?解剖食管气管间瘘管。
?切断并结扎瘘管,过长部分切除。
?胸膜包盖瘘管残端。
膈上食管憩室
?多为膨出型。
?形圆常见于膈上5-10cm。
?约50%伴有食管运动功能失调。
?男女之比2:1。
病因:与食管运动功能失调有关。
合并症:食管裂孔疝。
弥漫性食管痉挛。
贲门失弛缓。
食管炎。
膈肌膨升。
食管癌。
临床症状
?由潜在的食管疾病引起的症状吞咽困难、反流、呕吐和误吸。
?由食物潴留并腐败引起的症状口臭、味觉差、胃食管反流。
诊断
?X线钡餐为主要手段。
?内镜检查有无炎症、溃疡、憩室癌和食管的梗阻程度。
?食管测压有助于确定实施肌层切开术的长度。
?食管24小时PH测定决定是否需同时行抗反流手术。
治疗
?食管肌层切开术
?食管憩室切除术
?合并症的手术治疗
手术方法
?右后外切口第8肋进胸
?游离食管下段解剖憩室颈部
?边切边缝切除憩室
?缝合肌层包埋憩室颈部黏膜切口
?食管肌层切开
?胃底折叠缝合
并发症
?食管瘘引起的一系列并发症。
?局部食管狭窄。
?憩室复发（未行肌层切开者）。
?迷走N损伤引起的医原性食管运动功能失调。
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