讲者：中山大学肿瘤防治中心广东省食管癌研究所傅剑华
编辑：致远
一、食管癌外科治疗生存现状
回顾90年代之前的文献，我们可以看到手术径路以左胸为主的患者5年生存率约为30%，近几年没有大宗报道，中医院医院以右胸径路报道的研究（均纳入余例患者）显示，其5年生存率达到50%左右。日本报道的食管癌单纯外科治疗5年生存率也超过50%，最高可达70%。
在我国，食管癌外科治疗患者的生存率提高得益于以下几方面，包括早诊早治地提升、准确分期[超声内镜（EUS）和PET-CT等的应用]和手术入路的改进（经右胸入路可使淋巴结系统清扫更加彻底）以及综合治疗的普及和推广等。在手术入路方面，如果食管癌处于晚期，即使是淋巴结系统清扫的较为干净的情况下，经左胸或右胸入路患者的生存率差别也并不大，这提示早诊早治的重要性。
二、食管癌外科治疗进展
1、食管癌微创切除术
食管癌微创切除术（MIE）在世界范围内开展的较早，年McAnena第一个用胸腔镜下游离食管；年Depaula用腹腔镜制作了管状胃；年Lukitech，应用了胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术。
中国MIE最早报道于年，医院胸外科初步报道了用电视胸腔镜食管癌切除术治疗8例患者；1年，医院外一科报道了用胸腔镜联合腹腔镜行胸段食管癌手术8例；总体比国际晚了2-3年。
临床上，MIE具有保持胸壁及腹壁的完整性、有放大效应并使术野清晰、胸腔镜下视野几乎无死角的优势，微细结构更易辨认及保护，从而保证良好的切除质量，减少术后并发症。
目前文献荟萃分析显示，与开放手术相比，MIE对于食管癌患者呼吸道并发症减少的最为明显，其他并发症发生无明显差异。医院学者对胸腔镜食管癌根治术的安全性评价分析显示，对于经验丰富的术者，MIE可使胸部手术时间更短，出血量更少，清扫数量更多，围术期并发症发生率更低。
另有MIE与生活质量相关研究显示，MIE术后患者不适症状程度较轻；但无论是MIE治疗还是开放手术治疗，支架术后患者的生活质量都是下降的，即MIE治疗只是减少了围术期并发症并提高术后4-6周生活质量，而对患者远期生活质量并无改善。
关于MIE对食管癌患者生存率的影响报道不多，国外文献报道显示，开放手术和MIE患者的总体生存率相似。医院纳入约例患者的倾向值匹配生存研究也得出相似的结果。
综上所述，我们可以看出，MIE在大多数情况下可安全替代开胸手术，其优点包括减少术后并发症（特别是呼吸道并发症）、缩短住院时间和减少失血量，同时清扫范围与开放手术相同，初步显示MIE可提高近期生活质量，不影响长期生存。
2、机器人手术系统辅助食管癌根治术
目前，国际和国内少数单位也有开展机器人手术系统辅助食管癌根治术的学者。国际上，Kernstine等于4年报道第一例机器人手术系统辅助的包含了胸部淋巴结清扫的食管癌根治食管胃颈部吻合术。荷兰一项前瞻性研究报道RAMIE的肺部并发症约为33%，ICU住院时间为1天，住院时间为16天，5年生存率为42%。国内开展较多的医院医院院等。
总体上，机器人手术系统具有电视辅助胸腔镜手术（VATS）手术出血少、创伤小、恢复快、并发症少喝住院时间短等优点，此外，机器人手术系统还可以进行更高难度的精细手术操作。但由于机器人MIE手术配套器械有限，设备使用费用高昂，人员需专门培训以及缺乏大宗病例的中远期疗效统计分析数据等原因，机器人MIE尚处于发展初期阶段。
三、食管癌以手术为主的综合治疗
综合治疗也可提高食管癌患者的生存率。有研究显示，术前放化疗和术前化疗可使死亡相对风险分别减少19%和10%，可使2年生存绝对获益分别达13%和7%。在病理学分类获益方面，术前放化疗可使食管鳞癌和腺癌患者获益，而术前化疗仅对食管腺癌患者获益。但在我国，术前放化疗的推广和应用并不尽如人意。
术前放化疗与术前化疗的对比
此外，以铂类为基础的术前放化疗和术后化疗对局部晚期食管鳞癌有可能生存获益，建议进一步开展临床研究。
四、食管癌的快速康复治疗
1年丹麦医生Kehlet率先提出快速康复外科（FTS）的概念，是指术前、术中和术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激和并发症，加速患者术后康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同效果，其措施包括围术期营养支持、保证氧合、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。FTS是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉医生、康复治疗师和护士，还包括患者及其家属在内的积极参与，也有赖于围术期治疗方案的整合。其目的是促进患者更快更好地康复，减少并发症的发生，减少住院时间和住院费用，更好地整合医疗资源。
目前FTS在国内开展如何？今年美国胸心外科年会上，医院李印教授团队推荐“免管免禁”快速康复外科治疗食管癌，其报道在术后排气时间、肠道恢复运动时间、术后住院时间方面，早期进食组显著短于晚期进食组，获得同行的高度
