盖博士盖百霖 https://m-mip.39.net/disease/mipso_4328637.html编辑推荐语
徐景藩教授是首届国医大师，从医60余载，对脾胃病的诊治有独到经验。徐老以降、和、消三法治疗反流性食管炎，强调应着重调理胃、脾、肝三脏，并独创糊剂卧位服药法以顾护食管黏膜。[摘要]徐景藩教授从医60载，尤擅脾胃病诊治。徐老认为反流性食管炎病因主要有饮食不节、外感六淫、忧思过度、脾胃虚弱等，病机总属胃失和降、气机失调，病位在食管，与胃、脾、肝关系密切。治疗上强调应着重调理胃、脾、肝三脏，以降、和、消为治疗大法，降法如和胃降逆、升脾降胃，和法如疏肝和胃、清肝和胃、调和身心，消法如消食化积、消痰化气、活血消瘀。并独创了糊剂卧位服药法以顾护食管黏膜。反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流至食管内，引起食管黏膜炎性病变的一种疾病，内镜下表现为食管黏膜破损，是胃食管反流的一种类型。临床上，主要表现为泛酸、烧心、嗳气、咽喉不利、胸骨后烧灼样疼痛等。反流性食管炎的发病率随年龄的增长而升高，高龄、肥胖、精神压力大及喜嗜烟酒者是反流性食管炎的高发人群。西医治疗反流性食管炎常通过抑制胃酸分泌、增强胃肠动力等方式，常用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。此类药物短期内起效较快，但不良反应较为常见，且病情容易反复，停药后易复发。徐景藩教授，首届国医大师，从医60余载，对脾胃病的诊治有独到经验。笔者通过收集分析徐老的医案，研读其脾胃病专著，总结徐老治疗反流性食管炎的经验，归纳为降、和、消三法，并介绍其独创的糊剂卧位服药法，以飨同道。
1病因病机
反流性食管炎在古籍中记载为吞酸、吐酸。如《丹溪心法》中记载：“嗳气吞酸，此系食郁有热，火气冲上。”其以泛酸、嗳气、烧心为主症，伴咽痛、吞咽困难、咽部异物感、胃中食物反流、胃脘嘈杂不适等症状。《景岳全书》详细描述胃中嘈杂之感：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”徐老认为其病因主要有饮食不节、外感六淫、忧思过度、脾胃虚弱等。诸多致病因素中，以情志、饮食最为常见。饮食过量，伤及脾胃，则气机郁滞，脾失健运，胃失和降。情志不畅，肝气郁滞，横逆犯胃，则胃气上逆；肝气郁结，日久化火，肝火上炎，犯及食管。故本病的病机总属胃失和降、气机失调，病位在食管，与胃、脾、肝关系密切。若气机不畅日久，则滋生食积、血瘀、痰饮等实邪，进一步阻滞气机，如此恶性循环，导致本病容易反复，迁延不愈，严重影响患者的生活质量，久则有癌变之虞。
2治疗心法
2.1降法
胃为六腑之一，以通为用，以降为顺。《景岳全书·吞酸》言：“腹满少，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”反流性食管炎虽是食管黏膜的病变，然其本质实为胃及十二指肠的反流。《难经集注》中称咽喉为“胃之系”，《医贯》中记载：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”。说明咽喉系于胃，咽喉部的疾病与胃脘关系密切。当胃失和降、胃气上逆时易产生胃内容物反流至食管，其症状如泛酸、嗳气、呃逆等。故徐老认为，和降胃气为治疗反流性食管炎的关键。
2.1.1和胃降逆《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生?胀。”《临证指南医案》提及：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通，食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”叶天士认为“治胃与脾迥别”，并反复强调胃腑以通为补。胃主通降，以降为和，故徐老在治疗反流性食管炎时注重通降胃腑，常用枳实、枳壳、旋覆花、赭石、柿蒂、莱菔子、刀豆壳等。《本草汇言》中记载：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也”。旋覆花与赭石配伍，常可用于治疗反流性食管炎中嗳气不止、呃逆频发之症。
2.1.2升脾降胃《医学求是》中详解了气机升降的过程：“土位于中，而火上水下，左木右金。左主乎升，右主乎降。而升降之极，又在中气，中气在脾之上，胃之下，左木右金之际。”脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，脾升则胃降。若脾气亏虚，清气不升，则胃失和降，气机阻滞，患者常见泛酸、呕吐、食欲不振、进食后嗳气及泛酸更甚、神疲乏力、大便稀溏等症。徐老认为，此时当以健脾升清为主，常用药如*参、*芪、炒白术、茯苓、砂仁、陈皮等，脾气得健，清气得升，则胃降复常。具体运用时，徐老强调健脾益气之药应配伍理气之药，如陈皮、枳壳等，使补而不滞。
2.2和法
和法原指伤寒论中和解少阳半表半里之邪的方法。成无己在《伤寒明理论》中提及：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”广义上而言，和者，调和、和解也，其法运用甚广，无须局限于和解少阳之义。正如戴天章在《广瘟疫论》中提出：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”临床上，徐老将和法发展为疏肝和胃、调和身心之法，辅以清泻肝火之法，以治反流性食管炎。
2.2.1疏肝和胃中土虚弱，肝气郁滞，横逆犯胃，则导致胃失和降，受纳功能受损，因而出现嗳气、泛酸、呃逆等症。《四圣心源》卷三提及：“木生于水而长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降。”此类患者常见嗳气较多，食后嗳气及反流较甚，胸中烦闷，时常忧思难解，诸症于情志不畅或紧张时加重。徐老运用疏肝和胃之法，治以疏肝理气、和胃降逆，以解郁合欢汤加减，常用合欢花、柴胡、郁金、白芍、沉香、茯神、薄荷、橘皮等。此外，徐老治疗反流性食管炎泛酸症状较重者常配伍刀豆壳、海螵蛸、旋覆花、丁香、煅龙骨、煅牡蛎等。
2.2.2清肝和胃“气有余便是火”，肝气郁滞，日久化火生热，徐老在疏肝和胃之时，不忘清泻肝火，以制约肝木，助胃和降。《类证治裁·肝气》云：“相火附木，木郁则化火为吞酸、胁痛。”《医贯》提及其治法：“木中有火，郁甚则火不得舒，血不能藏而妄行……必当疏散气郁为主，木郁则达之，火郁则发之是也。”此类患者嗳气较多，口苦或口感较重，常有食物反流及呕吐之感，舌质偏红，苔*腻。徐老用左金丸合橘皮竹茹汤加减，常用*连、吴茱萸、橘皮、竹茹、枇杷叶、麦冬、半夏、茯苓等。若因肝气上逆而口苦较重的患者，可加青蒿、鸡内金、海金沙。*连与吴茱萸的配伍，为左金丸的组方，其中*连泻火以制肝木，吴茱萸解肝郁、调肝气，为治疗肝经郁热、肝火犯胃的要药。药理研究表明，左金丸可以抑制胃酸分泌，对泛酸疗效较佳。
2.2.3调和身心徐老在治疗反流性食管炎时发现，多数患者常伴有不同程度的情志问题，且当情志不佳时症状常加重。由此可见，情志问题是本病不可忽视的发病因素之一。因此，在治疗时，徐老运用和法，调和患者心神，以心理疏导配合药物治疗，耐心听取患者诉说，辅以言语安慰，使患者身心相和，情志畅达，心有所养，神有所归。同时，徐老常辅以郁金、首乌藤、合欢花或合欢皮、百合、木蝴蝶等药调和心神。合欢花尤善治疗情志抑郁之病，《神农本草经》称之：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”此外，可嘱患者常食*花菜，*花菜又称“忘忧草”，《本草注》言其：“味甘，令人好欢乐而忘忧。”但需注意，*花菜鲜品含秋水仙碱素，炒后食用会出现中*症状，故应选用干品食用。
2.3消法
消法最早可见于《内经》，如《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”“其实者，散而泻之”“坚者消之”“结者散之”等，都论述了通过消法使得体内有形实邪消散的方法。消者，有导引消散之义。消法可用于消散气、血、痰、水、食等有形实邪壅滞的病证。徐老认为，反流性食管炎初起病位在“气”，继而发展为食积、痰饮、瘀血等有形实邪的聚集，从而进一步阻滞气机，使病程迁延难愈。故徐老在治疗反流性食管炎时常运用消法，将实邪分为食积、痰饮、瘀血三种，分而消之。
2.3.1消食化积肝主疏泄，助脾胃运化水谷。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化”。反流性食管炎的患者因情志抑郁，肝失疏泄，横逆犯胃；或饮食不节，胃腑通降失常，运化失司，导致食积停留于胃腑，上犯于食管。此类患者常见泛酸，烧心，胃脘胀满，嗳气酸腐，食欲不振，大便秘结。徐老常用山楂、麦芽、神曲、陈皮、鸡内金、莱菔子等药。且因食积之物不同，用药亦有细分。若因饮食过冷，寒邪伤胃，可加炒苍术、草豆蔻；若为瓜果之品所伤，可加丁香、肉桂；若为豆制品所伤，可加用莱菔子。若因食滞导致脘腹胀满，大便秘结，且舌苔*腻者，可加大*、枳实、芒硝等。
2.3.2消痰化气《医方论》云：“多食浓厚，则痰湿俱生。”《证治准绳》云：“七情内伤，郁而生痰。”《金匮要略》中早有记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，《圣济总录》描述其症状：“咽喉噎闷，状如梅核”。痰气交阻于食管，气行不畅，故可见嗳气、咽中不适如有物阻，胸闷不畅、情绪不佳时症状可加重。徐老常以《金匮要略》半夏厚朴汤加减以消痰化气，具体用药为半夏、厚朴、茯苓、桔梗、紫苏、生姜等，厚朴亦可用厚朴花，并辅以陈皮、青皮、枳壳等调理气机。若患者出现咽干、咽痛或咽部充血等症状，可去厚朴、紫苏，加射干、挂金灯等清热利咽之药。
2.3.3活血消瘀《仁斋直指方论·血荣气卫论》指出：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”徐老认为，反流性食管炎病程迁延，日久则由气滞而生血瘀，即所谓“久病必瘀”。此类患者常见胸部或胸骨后刺痛，嗳气不畅，吞咽不利，纳少乏力，甚则水饮难入，大便干结，舌质紫暗或有瘀斑。病机总属气机郁滞，日久入血，瘀血乃成，治当行气活血以消散瘀血，徐老常以血府逐瘀汤加减，具体用药为柴胡、白芍、甘草、枳壳、生地*、当归、川芎、牛膝、桃仁、红花等。可加鹅管石、婆罗子、通草、橘络、威灵仙等宣通畅达之品，以利食管气机。若久病耗伤津液，出现咽喉干涩、口干等症，可加麦冬、北沙参、玉竹、石斛等以滋阴清热。
3糊剂卧位服药法
徐老认为，胃中之液为酸性，若随反流物逆流至食管，易对食管黏膜造成损伤。徐老于实践中总结出“糊剂卧位服药法”，力求延长药物停留于食管的时间，有助于顾护食管黏膜。此法的汤药要浓煎，头煎和二煎各煎成mL左右。每次药液中加入藕粉1～2匙，充分搅匀，文火慢煮，使得药物呈半流质状。患者卧床后，于左侧卧、右侧卧、平卧、俯卧各缓缓服药1～2匙，余药仰卧服完。服药后卧床休憩，半小时内不可饮水、进食。卧位服药可以延长药物作用于食管的时间，加之藕粉清热凉血，可顾护食管黏膜。若有血瘀之证可加三七粉、白及粉各2.5g，提高疗效。
4病案举例
女，35岁，年3月20日初诊。主诉：胃脘痞胀隐痛伴泛酸2年。现病史：患者2年前出现胃脘痞胀隐痛，嘈杂似饥，烧心，泛酸，咽中不适，大便2日一行。年11月22医院查胃镜示：食管裂孔疝，反流性食管炎，胃溃疡，胃窦隆起性病变，慢性胃炎。患者自服奥美拉唑已3月余，症状未改善。现月经量减少，劳后头痛，头昏，巅顶跳痛，易饥，上脘压痛，惯久坐，性情急躁。舌苔薄腻微*，舌尖微红，脉细弦。治以清肝泻火，和胃降逆。处方：青皮、陈皮各6g，浙贝母10g，*连2g，半夏10g，重楼10g，木蝴蝶5g，刀豆壳20g，鹅管石15g，厚朴花6g，莱菔英15g，白芍15g，甘草3g，紫苏梗10g，香附10g。二诊：药后诸症改善，有痰咳出，量较多，知饥，食欲尚可，舌淡红，苔薄白，脉细弦。治参原法。原方加桔梗5g、枳壳6g，去厚朴花。三诊：药后症状渐除，上方巩固治疗2月余，病情得安。按语：患者情志不畅，肝气郁滞，日久化火伤阴，耗损胃阴，致食管失于濡润。且肝木横逆犯胃，使胃腑和降失常，故见胃中嘈杂、烧心、泛酸、咽中不适等。初诊以化肝煎化裁，以解肝气郁结，清肝火而平胃气。二诊时患者痰饮渐生，徐老以桔梗、枳实利气消痰，正如《医学心悟·医门八法》云：“当其邪气初动，所积未坚，则先消之而后和之。”编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第5期。责任编辑：丁彦敏
本文所用某些图片（或加工前原图）来自网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。
点击在看
送你小花花
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
