科研速递食管癌术后早期肠内营养肠道耐 [复制链接]

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北京癌症防治学会食管癌专业委员会成立，全面推进中国食管癌临床研究和综合治疗。称食管癌为“尴尬癌”并不为过。食管癌是我国五大恶性肿瘤之一，发病人数占全球的一半以上。但我国食管癌整体的5年生存率不到30%。除了食管癌早期症状不明显，以及缺乏系统的食管癌的早期筛查这两个根本原因之外，缺乏有效的治疗药物也是食管癌长期生存率低的一个重要原因。然而，免疫治疗时代的到来将彻底改变这一切，并有望“平地起高楼”，助推食管癌治疗在国内“拔地而起，直冲云霄”。结合当前免疫治疗食管癌的蓬勃发展，以及多学科综合诊疗对于食管癌治疗所日益凸显的重要性，近日，北京癌症防治学会成立食管癌专业委员会（以下简称“食管癌专委会”）。食管癌专委会以“自强、创新、合作”为核心宗旨打造临床科研和交流平台，团结全国食管癌专家学者与临床医生，逐步开展更多高质量、有中国特色的多中心临床研究，推广并提高食管癌多学综合治疗水平，引领我国食管癌的诊治方向，为世界食管癌研究贡献中国力量，最终让食管癌治疗不再“尴尬”，助力提升食管癌5年生存率。在食管癌专委会成立仪式暨食管癌综合治疗研讨会上，本平台采访了学会轮值理事长、食管癌专委会主任委员、医院副院长沈琳教授，郑州大学一附院肿瘤科樊青霞教授，以及医院柯杨教授。三位专家围绕食管癌的中国特色，东西方人种差异，中国研究，多学科治疗食管癌等话题做了深入和全面的阐述，展示了我国PD-1免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗为我国食管癌治疗带来的无限机遇和全新挑战。Part1食管癌的“双城记”■柯杨教授：食管的上皮细胞类型有两种，一种是鳞状上皮，一种是腺上皮。这两种上皮细胞虽都覆盖于食管内膜，但所行使的功能是不一样的。鳞状上皮的主要作用是保护性的，而腺上皮具有分泌黏液等功能。我国95%食管癌病理表现为鳞状上皮细胞癌，好发于食管中上段，与饮食、喝酒、烟草等因素有关；而西方食管癌以腺癌居多，好发于食管癌中下段以及胃食管结合部，与肥胖、反酸、巴雷特食管等因素有关。所以虽然都是食管癌，但实际上可以说东西方的食管癌是两种不同的疾病。开展的多项研究也显示东西方食管癌具有非常不同的基因突变谱，这提示针对不同靶点设计的药物的作用在东西方人群中也会显示不同的疗效。■沈琳教授：以往西方研究者和临床医生虽然承认东西方食管癌在发病部位、病理类型、发病诱因等方面存在差异，但对于东西方人群食管癌的治疗方案应有差异并不认同。而针对PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（K药）用于既往一线化疗出现进展的复发或转移型食管癌的III期临床研究KEYNOTE-的结果彻底改变了他们的看法。KEYNOTE-研究是全球性的III期临床研究，除了欧美人群外，还包含亚洲人群，中国也有一个单独的队列。亚组对比分析结果显示，K药治疗PD-L1高表达的中国食管癌带来的总生存（OS）获益要比非中国的亚洲其它地区的人群更大，而整体亚洲群体的OS获益比欧美的要好。KEYNOTE-研究中全球，以及亚洲和中国亚组PD-L1CPS≥10人群的OS所以，KEYNOTE-研究用同一种标准、同一种研究方法显示了东西方人群对免疫治疗有不同的疗效，提示未来任何涉及食管癌的药物临床研究设计都应按地域随机分层，并针对亚洲和非亚洲人群独立来做分析研究。Part2免疫治疗食管癌的未来■樊青霞教授：食管癌系统药物治疗手段比较有限，以氟尿嘧啶，顺铂、伊立替康、紫杉类的化疗药物为主，但无论是一线还是二线治疗，治疗有效率有限，中位OS获益不到一年，因此对于提高5年生存率的影响是非常小的。KEYNOTE-研究结果显示K药单药治疗可以带来比标准化疗2倍以上的OS获益，如此显著的治疗水平提升是史无前例的。但是，对于免疫治疗，病人的体能状况越好，效果就越好，所以我们希望能把免疫治疗前移到复发或转移性食管癌的一线治疗，甚至前移到局部晚期病人的新辅助治疗。K药联合化疗一线治疗复发或转移性食管癌的III期临床研究KEYNOTE-已宣布达到了OS和无疾病进展生存（PFS）双终点，结果将在即将（9月19-21日）召开的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上公布结果，我们期待不久免疫治疗将进入食管癌的一线治疗。而且多项针对中国局部晚期食管鳞癌的免疫联合化疗作为新辅助方案的临床研究也在开展之中，相信，免疫治疗会很快“进驻”食管癌治疗的各个阶段。KEYNOTE-研究设计Part3多学科治疗食管癌的重要性■沈琳教授：食管癌治疗目前仍然以外科手术切除为主导，但外科治疗存在两大问题。首先是多数患者在初诊时已发展至局部进展期，因此失去了手术根治的机会。其次，即便是能做手术，手术以后的复发率又比较高，所以这两大瓶颈降低了手术根治性切除的有效性。但实际上局部晚期食管癌治疗需要多学科参与，比如为了提升手术切除的有效率、预防复发，术前同步化疗、放疗或放化疗是标准治疗。对于不可切除的食管癌，根治性同步放化疗也是标准方案。但是所有这方面的研究结果都来自国外，由中山大学附属肿瘤防治中心的傅剑华教授和刘孟忠教授牵头开展的术前放化疗加手术治疗中国局部晚期食管鳞癌的研究NEOCRTEC研究也仅于去年刚刚发表了结果。但在国内的临床实践中，放化疗以后再去做手术的病人很少，放化疗带来的并发症还是会影响手术的实施。因此，目前我们需要有符合中国实情的方案来提升手术的根治率，或能够预防术后复发转移。这就需要多学科团队共同合作，一起探讨研究，找一些新的方法和新的治疗手段，找到适合中国人群的优效方案。比如，如果免疫治疗对于中国鳞癌人群效果更好，能否采用免疫联合化疗方案作为术前新辅助方案，或者免疫联合放疗方案，或者针对PD-L1高表达人群给予术后免疫单药维持治疗等等。以前食管癌的肿瘤内科治疗能扮演的角色很小，起到的作用有限，但现在免疫药物治疗的骤然兴起和高速发展给内科医生提供了更广阔的用武之地。但是，即使如此，我们必须意识到食管癌仍然需要综合治疗，多学科探讨，只有这样才能找到新的方法、新的手段，并在临床上应用得恰到好处。这就是为什么食管专委会此次吸纳了来自全国超过70所医院的包括内科、外科、放疗科、影像、病理科等学科的临床医生以及从事基础医学研究的学者。Part4开展食管癌临床科研和提高创新药物可及性的最佳时机■沈琳教授：免疫治疗不但进一步展现肿瘤内科医生在食管癌治疗中的价值，提升食管癌治疗水平，促进提升食管癌5年生存率，而且免疫治疗的普及将有助于开展针对中国人群的临床研究。今年国家批准了包括K药在内的两个PD-1免疫检查点抑制剂用于复发或转移型食管鳞癌的二线治疗，但药物可及性的问题，不但限制了临床应用，也增加了开展临床研究的“门槛”。但随着国家医保目录的改革和动态调整，免疫治疗药物进入医保目录是完全有可能的。相信那些有精准获益人群、具有突破性疗效而且有高级别循证医学证据证明安全可靠的食管癌免疫治疗药物会得到医保的“青睐”。以K药为例，作为目前晚期食管鳞癌二线治疗具有精准获益人群，且为中国人群1年生存率实现三倍获益的药物，可及性的提高必定会促进这类免疫治疗药物更普及的临床应用，在对医疗体系负担增加有限的情况下，大幅改善这部分患者的生存。这也将有助于专委会开展针对免疫治疗的食管癌临床研究。毫无疑问食管癌治疗正处于一个最佳的时刻，希望食管癌专委会这个平台能为更多有志于从事食管癌诊疗的临床医生和研究者，尤其是中青年医生，搭建一个平台，凝聚多学科团队，汇聚更多社会力量，一起借助免疫治疗的“东风”，共同搭建高耸挺拔的中国食管癌诊疗的“新高楼”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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食管癌临床上建议采取个体化综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善患者的生活质量。治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、营养管、食管支架等。对拟行放疗、化疗的患者，应做KPS或ECOG评分等体力状态评分。

治疗周期

早期食管癌需要2~3周的短期手术治疗或者4~6周的放射治疗，晚期食管癌需要长期间歇性治疗。

?药物治疗

食管癌的药物治疗包括化疗、靶向药物、免疫药物治疗等。根据现有的临床研究结果，分子靶向治疗和免疫治疗均应用于转移性食管癌的二线及以后的治疗，目前还未列入常规推荐。

?分子靶向治疗

EGFR-TKI类药物在转移性食管癌的二线治疗中的作用已有III期随机对照研究的结果。其无进展生存有延长，但总生存无显著差异。进一步的研究提示，EGFR基因扩增患者可能是EGFR-TKI类药物治疗的潜在获益人群。

?免疫检查点抑制剂治疗

近年来，国外有多项临床研究初步观察到免疫检查点抑制剂纳武单抗在转移性食管癌二线治疗中取得了较好的疗效，更多的免疫检查点抑制剂治疗晚期食管癌的相关研究尚在国内外开展中，有望在未来成为转移性食管癌二线治疗的有效选择。

?手术治疗

外科手术治疗是食管癌的主要根治性手段之一，对早期患者外科手术治疗可以达到根治的目的，在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗可以使其中一部分患者达到根治，其他患者生命得以延长。常规开胸或胸腹腔镜辅助食管癌切除加淋巴结清扫是目前常规的手术方法。

?放射治疗

放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。我国70%的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会;而我国食管癌病理95%以上均为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感。此时，就需要术前放疗联合手术或根治性放化疗的综合治疗模式来改善患者生存。

?化学药物治疗

新辅助化疗

适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)食管癌患者。

?术后辅助化疗

适用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。

?同步放化疗

结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。

?姑息性化疗

适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。

?常用化疗方案

对于食管鳞癌顺铂加氟尿嘧啶是最常用的化疗方案，其他可选择的有顺铂联合多西紫杉醇，顺铂联合紫杉醇，奥沙利铂联合氟尿嘧啶等。

对于食管腺癌，常用的方案是ECF方案(表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶)，铂类可选择顺铂、奥沙利铂、奈达铂等。

?营养治疗

由于食管梗阻或肿瘤消耗，食管癌患者常合并营养不良。营养不良进而导致患者对抗肿瘤治疗的耐受性下降，影响疗效或增加并发症。因此，对于食管癌合并营养不良患者，临床中应积极给予营养支持治疗。

尚可进食患者，可给予口服配方营养素进行营养支持。

食管梗阻患者，可内镜下放置食管支架，或留置空肠营养管行鼻饲。

无法放置食管支架和留置空肠营养管鼻饲者，可酌情行胃造瘘术。

对于不能行上述肠内营养支持者，可行静脉(肠外)营养支持治疗。

?其他治疗

吞咽困难的治疗

治疗方法主要是梗阻部位的再疏通和管饲通道的建立。具体方法有：对于至少能进食半流食的食管癌中度梗阻患者，可考虑内镜下行食管扩张，但该方法疗效持续短暂且有穿孔的风险；对于只能进食全流食的重度梗阻患者，可选择置入食管内支架；对于完全进食梗阻的患者，可以选择内镜下置入鼻胃营养管或鼻肠营养管，必要时可行空肠造瘘术；合并食管气管瘘和纵膈瘘的患者，可考虑带膜支架的置入，但对于感染严重者需谨慎使用。

?食管癌的镇痛治疗

疼痛治疗一般采用药物治疗和非药物手段，后者包括手术、放化疗、神经阻滞、认知心理治疗等。

?护理

食管癌的患者注意手术、放疗后、化疗后的各种不良反应的观察，做好护理工作，预防感染、出血、穿孔等发生。帮助晚期患者活动以及协助其进行日常的生活等。

?日常护理

在放化疗等抗肿瘤治疗期间注意防寒、防止受伤，以防出血，穿孔、预防感染等。

做好晚期卧床、营养差患者的护理工作，例如：协助其吃饭、帮其按摩，勤洗澡、勤翻身等。

?病情监测

对于根治性术后接受辅助化疗的患者，在完成既定的化疗后行影像学检查。如病情稳定，且无自觉症状，在治疗结束后的2年内，可每3~6个月进行随访，内容包括病史询问、体格检查、复查影像学，并根据临床需要复查血常规、血生化、消化内镜等。自第3年起，可每6~12个月进行随访，内容同上。自第6年起，可每年随访1次，内容同上。

对于转移性食管癌接受姑息性化疗的患者，在完成既定的化疗后行影像学检查。如病情稳定，且无自觉症状，可每2个月进行随访，内容包括病史询问、体格检查、复查影像学，并根据临床需要复查血常规、血生化、消化内镜等检测病情。

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民生视角医院被ldquo小病号 http://www.ddnbg.com/gmbl/9938.html

本文搜集近10年来食管癌患者术后EEN耐受性研究相关进展综述如下。

1、不耐受相关因素

1.1疾病相关因素

1.1.1血清白蛋白水平

术后血清白蛋白水平影响着患者术后EEN耐受性，当血清白蛋白水平低于正常值，小肠黏膜结构开始改变，小肠绒毛发生萎缩并伴腺管增生，刷状酶活性降低，影响了肠道的吸收和蠕动功能，肠内营养出现不耐受症状如腹泻、腹胀等。术后定期复查生化结果，发现低蛋白血症患者，给予补充白蛋白纠正，以提高患者对早期肠内营养耐受性。

1.1.2高血糖

根据Nam等的研究结果，显示在肠内营养

过程中当血糖＞10mmol/L时，患者出现各种肠道不耐受表现的机率增加，并且发现经过胰岛素调控可以减少不耐受的机会。提示我们在肠内营养实施过程中，要注意血糖的监测与调控，根据患者是否患有糖尿病而采用不同的监测频率和方法，有助于肠内营养的顺利实施。

1.1.3肠缺血－再灌注

创伤、休克或大手术时，使患者全身血流重新分布，肠道器官首先受累，血流量下降，导致严重的缺血、缺氧和再灌注不足。Kozar等研究表明：重大手术、创伤、休克患者血流灌注恢复后，胃肠道仍处于缺血状态，肠道血供恢复至少要72h以上。夏斌等实验研究显示：肠缺血－再灌注时，肠道低血供持续时间长，肠黏膜缺血、缺氧，造成肠蠕动和吸收功能障碍，发生了呕吐、腹泻等不耐受现象。食管癌手术是胸腹部大手术，术后会出现不同程度的肠道低灌注情形，这可降低胃肠道对营养液和食物的消化能力，当患者术后接受EEN时，会有一定比例的患者会出现腹内压增高或腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。患者病情越严重对肠内营养越不耐受，原因可能是机体产生并释放内源性炎性介质，加之神经内分泌的变化，小肠黏膜发生萎缩、水肿、缺血，小肠蠕动功能和吸收障碍。因此开展食管癌术后早期肠内营养，必须要在病情稳定后，依照个体化执行。

1.2药物的影响

影响胃肠蠕动功能的药物有抗生素类、止痛药、抑酸剂等。食管癌患者术后最常使用止痛药、抗生素类、质子泵抑制剂等。抗生素所导致的腹泻在实施肠内营养患者中也时有发生，可能与破坏了肠道微生态平衡有关，有益菌减少，致病菌生长异常有关。阿片类止痛药物通过作用于阿片类受体，十二指肠发生逆行蠕动，胃张力减小等，上消化道动力不足，胃排空障碍。抑酸剂使用后，胃酸的分泌受到抑制、胃蛋白酶活性降低，胃的消化能力减弱，胃内PH值增高，导致细菌不断增殖，引起感染后发生腹泻。

1.3年龄因素

随着年龄的增长，肠道黏膜开始逐渐萎缩，肠道对水、电解质的吸收和转运功能也下降。高龄患者肠道内细菌更易过度繁殖，降低胃肠道动力，主要表现为胃排空延迟和肠蠕动减慢。多项logistie回归分析结果也显示，年龄高于60岁的肠道不耐受发生率更高。临床实施肠内营养时，更应