胃食管反流病的功能医学思维及干预靶点下 [复制链接]

作者

李铭

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难度：★★★☆☆类型:各论字数：4,

胃食管反流病的功能医学非药物干预方案：

遵循四个主要标准：安全性、有效性、节约费用和简易性。

胃肠道失衡的干预方案应加入5R疗法，尤其是治疗所有微生物组相关的疾病，虽然幽门螺杆菌是胃酸环境中的主体，但仍然需要将5R疗法中的再接种益生菌作为治疗幽门螺杆菌的常规步骤。

1)祛除（Remove）：在美国，有良好应用经验的蜂胶（第1个R，祛除幽门螺杆菌）和益生菌（第3个R，重新接种具有竞争力的益生菌）就可使胃中失衡的微生物组取得良好疗效。当然，还应排除对于胃肠道有刺激性的因素，包括其它病原微生物、环境*素、药物和压力等。

蜂胶：作为祛除幽门螺杆菌感染的核心方法，它几乎不会损伤胃远端消化道中的微生物组。蜂胶与胶体银联合，可用于治疗顽固性病例或希望能够更快和更彻底地清除幽门螺杆菌的患者，它们有比抗生素方案具有更高的疗效。据统计，有少部分顽固性幽门螺杆菌感染的患者，需应用抗生素治疗。

胶体银：只要患者没有存在显著的重金属中*，就可以加用。各种重金属和有*金属（如汞、砷、铅、铝和镉）之间存在增加*性的协同作用，尽管银本身是一种无害的金属，但直到排出了其他重金属之前，禁止对可能本身存在其他重金属的患者使用银。

使用方法：

蜂胶：饭前和睡前1小时各1次，每天4次，也可以选择蜂胶胶囊。应尽可能地将蜡质酊剂放在口腔最里面，并立即吞咽。因为蜂胶可以被胃酸降解，所以不会影响到下游的微生物组。

胶体银：从1滴胶体银开始，每天2次，并每天逐渐增加几滴，直到每天最多可服用2茶匙（成人的剂量）。

注：值得注意的是，这两种药物都可能导致“微生物死亡”反应。有害微生物为了保护自己免受免疫系统的攻击，会分泌外*素来破坏免疫系统。当它们被迅速杀灭时，释放出的有*物质可以摧毁最强大的免疫系统。这就是为什么要逐渐增加剂量，是为了给予免疫系统时间来处理逐渐释放出来的有*内*素和外*素。随着微生物的死亡，可以继续增加剂量。所以，对于慢性疾病的治疗都应采取：缓慢地开始，缓慢地治疗。

慢性顽固性幽门螺杆菌感染引起的炎症过于严重，在开始长期治疗胃食管反流病之前经常需要先进行以下方案治疗：

芦荟汁：非常安全，可以服用推荐剂量的10倍，每天的剂量可高达6汤匙（典型剂量）。从在线商城或保健食品商店可以买到不同口味的芦荟汁。

乳香*连木树胶：非常安全，服用剂量可以达到推荐量的3倍。

甘草甜素：非常安全，服用剂量可以达到推荐量的3倍。

服用含有ω-3和ω-6脂肪酸的产品，通常具有良好的舒缓作用。可以搭配服用鱼油、磷虾油、亚麻油和琉璃苣油，每天最多20g，分3次或4次服用。

剂量调整：

?蜂胶：一旦症状有所减轻，则根据不良反应发生情况逐渐增加蜂胶的剂量，直到最高剂量。

?脂肪酸：对于浓缩和纯化的鱼油，其剂量为mg，随餐服用，每天4次或者在任何可能是胃食管反流病最严重的时候，可以对胃肠道粘膜直接发挥抗炎作用。鱼油的液体可以对食道发挥抗炎作用。ω-3脂肪酸提供抗炎前列腺素3的前体从而发挥调节炎症的作用，特别是当与提供ω-6脂肪酸的琉璃苣油搭配服用时，具有非常有效的抗炎作用。ω-3和ω-6脂肪酸缺乏的患者，往往对微生物组失调都容易产生严重的炎症反应。当幽门螺旋杆菌引起炎症，且没有补充必需脂肪酸时，会引发自身免疫性疾病。该自身免疫性疾病可能在于胃本身，人们怀疑幽门螺杆菌会加重或引起自身免疫性胃炎综合征。琉璃苣油：剂量为mg，每天4次，随餐服用或者是胃食管反流病最严重的时候。琉璃苣油具有与鱼油一样的抗炎作用，也许更有效。应该在鱼油或磷虾油中搭配服用琉璃苣油，会产生良好的互补效果。纯化琉璃苣油的液体补充剂优于胶囊，可以对食道发挥抗炎作用。ω-6脂肪酸为其他有效的炎症调节剂（如前列腺素1系列）提供前体。也可以使用黑加仑籽油或月见草油代替琉璃苣油来发挥抗炎作用。

特殊情况有以下2个方面：

胃食管反流病：有症状的患者，即使幽门螺杆菌检测阴性，也应该进行治疗。蜂胶治疗可有效缓解症状，证明绝大多数慢性胃食管反流病患者存在幽门螺杆菌过度生长或某种微生物组菌群的失衡。

检测显示，幽门螺杆菌的数量低于引起显著炎症反应的水平，进行强制性治疗后，幽门螺杆菌未被完全消除时，应该进行监测，并设计个性化管理策略，特别是对那些不携带任何FUT2单核苷酸多态性的人，基因决定了他们最易受到幽门螺杆菌的感染。一个平衡健康微生物组（肠道菌群），可能会为许多细菌、真菌、寄生虫和病*性微生物提供一个生存环境，幽门螺杆菌可以在其他更友好的、更具竞争力的共生微生物的监测之下很好地生存。

2)补充（Replace）：给予可能缺乏的消化酶、盐酸、药物和其它可以帮助消化的营养素。

盐酸甜菜碱：胃食管反流病、胃炎和食管炎主要与胃酸不足有关，所以可以使用盐酸甜菜碱增加胃酸来激活一系列的消化过程。比如，食物中的钙需要胃酸来离子化钙，并激活消化蛋白质的消化酶，从而刺激G细胞释放胃泌素，胃泌素再刺激食管下括约肌闭合，从而防止反流和激活壁细胞来降低pH值。盐酸甜菜碱的起始剂量为mg，每天3次，随餐服用。可以在睡前增加一次服用，以便在睡眠期间刺激括约肌闭合。甜菜碱为SAMe产生提供甲基，具有广泛的治疗价值。

注：如果甜菜碱使症状恶化，则必须继续和/或修改上述方法治疗一段时间，然后再尝试使用盐酸甜菜碱。甜菜碱可以一直用于上消化道疾病的长期治疗，没有时间的限定。

植物性药物：如韩国红参、绿茶、红酒、*酮、花椰菜、大蒜、益生菌和类*酮，它们可以抑制幽门螺旋杆菌的生长，它们通过抑制细胞因子和趋化因子的释放从而减少胃炎，以及通过抑制核转录因子-κB（NF-κB）与DNA的结合，诱导细胞大量凋亡和抑制突变，从而抑制癌前病变。

3)再接种（Reinoculated）：

益生菌益生元：即使益生菌在胃部环境中只是短暂存活，也必须定期接种益生菌，干预包括给予适当的益生菌和益生元。益生菌应在饭前一小时、睡前或午夜时服用，在这些时段胃中的pH值最高，提高了益生菌生存的机会。补充益生元是因为它是益生菌的营养底物，能够帮助益生菌生长、定植，有利于再接种过程的进行。

4)修复（Repair）：营养补充剂用以支持胃肠粘膜的修复、愈合和再生。在胃肠道粘膜细胞分化、生长、修复中发挥关键作用的营养素包括谷氨酰胺、必需脂肪酸、锌、泛酸、维生素等营养物质。

L-谷氨酰胺，是胃肠道管腔细胞的基本能量来源，是胃肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质，临床上常被用于治疗胃及十二指肠溃疡、胃炎及胃酸过多。谷氨酰胺一般2-4g/d分次服用。

5)重建平衡（Rebalance）：恢复失衡的生理功能，包括改善生活方式、均衡的饮食、规律地运动、乐观的心态、缓解压力和保证良好的睡眠。

建议患者避免与胃食管反流病有关的食物、饮料和其他药物，比如咖啡、巧克力（或任何含糖食品）、辛辣食物、碳酸饮料、酒精、西红柿（熟的和生的）、牛奶、奶酪、柑橘类食物、蛋糕和糕点、吸烟。所有患有胃食管反流病、食管炎和胃肠道上消化道症状的患者均应进行食物敏感检测，特别是在上述治疗方法无效的情况下。

建议患者少食多餐。多食的压力会加重胃食管反流病的症状，特别是存在结构方面的因素如食管裂孔疝。穿宽松的衣服会有帮助。建议患者不要在睡前4小时内饮食。饮食时直立姿势的重力作用有助于将食物保持在胃中。久坐的患者可以选择架高的桌子让他们在工作的同时保持站立，这样对治疗是有帮助的。

褪黑激素是一种安全、廉价和生物相同性的激素，通常用于促进睡眠。然而，胃和肠道中褪黑激素的浓度比大脑中的高出倍。研究表明，它可以有效地扭转胃食管反流病。褪黑激素的剂量应为3至12mg，睡前服用。褪黑激素只能在睡前或睡前几小时内服用。白天服用，可能会导致或加重抑郁症。

碳酸钙咀嚼片在治疗开始时有效，碳酸钙质子泵抑制剂或H2阻断剂一样，可以帮助维持pH值大于2，有助于释放胃泌素和食管下括约肌的闭合。碳酸钙可以中和反流患者的胃酸和缓解食管的疼痛。可以减少食管的损伤。它的效果是短暂的，但与质子泵抑制剂和H2阻断剂相比，碳酸钙相对无害。

基因调控的影响

基因异常对维生素B12吸收的影响：

?携带FUT2单核苷酸多态性的个体也可以避免维生素B12缺乏症，因为壁细胞可以免受由幽门螺旋杆菌过度生长引起的炎症损伤。Hazra等人的论文表明：“FUT2分泌型状态与幽门螺杆菌感染和胃炎有关;维生素B12吸收不良和血清维生素B12水平低的患者具有较高的幽门螺杆菌感染率。”

?单核苷酸多态性TC1和TC2，许多营养基因组的检测中含有这两项。钴胺传递蛋白I（TCN1）是由唾液腺产生的糖蛋白，与钴胺素（维生素B12）络合，保护维生素B12不被胃酸降解。一旦他们的络合物进入到趋于中性的十二指肠，胰腺蛋白酶会降解TCN1，并释放出游离的钴胺素，然后钴胺素与内因子络合并为在回肠中吸收维生素B12做准备。携带TCN1单核苷酸多态性的患者几乎不能保护维生素B12免受胃酸的破坏，在增加这些患者的胃酸时需要保持谨慎，必须保证他们的维生素B12水平。维生素B12-内因子络合物被回肠末端的细胞吸收，维生素B12随着内因子转运到细胞内，此时释放的维生素B12会与钴胺传递蛋白II（TCN2）络合。TCN2-维生素B12络合物进入门脉循环，并在肝脏中加工。TC1和TC2单核苷酸多态性是常见、重要且可干预的。当胃食管反流病、G细胞损伤、食物敏感、胃炎和其他原因的胃部炎症威胁到壁细胞的功能和内因子的产生时，应考虑是否存在TC1和TC2单核苷酸多态性。远端回肠易受到寄生虫的破坏，这些寄生虫常寄生在盲肠中，他们能够通过回盲瓣回流到远端回肠中。随后的炎症，可能会干扰维生素B12-内因子络合物的吸收以及TCN2-维生素B12的络合和排入到门脉循环关于维生素B12缺乏症，最好通过甲基丙二酸来确定，但也涉及其他的基础诊断性检测（如全血细胞计数中的红细胞指数升高），当维生素B12缺乏时，功能医学医生也应当意识到存在有害寄生虫的可能性。

维生素B12缺乏的干预

如果患有胃食管反流病、胃炎或任何慢性消化道疾病患者的维生素B12已经发生分解，或者维生素B12代谢标记物提示其缺乏，应该予以补充。

剂型：胶囊、舌下制剂、皮下注射、静点给药方式。

需要治疗胃食管反流病的原因，特别是治疗壁细胞的功能障碍。

腺苷/羟基钴胺素2mg，每天3次。

甲基钴胺素0μg，每天1次或2次，通过舌下给药。

如果经过上述干预治疗，功能医学检测表明仍然缺乏维生素B12（有机酸检测中的甲基丙二酸升高），则补充已经甲基化了的甲基钴胺素0μg，每周皮下注射2次。

注：即使超出了推荐剂量，也相对安全。

实践要点：

考虑为每一个有任何消化道症状的患者进行功能医学诊断性检测：例如血清幽门螺杆菌IgG、IgA和IgM抗体检测、碳13、粪便酶免疫分析法（EIA）和粪便免疫化学检测（FIT）、食物敏感IgG检测。

尽可能地进行基因组检测：FUT2、TCN1和TCN2单核苷酸多态性检测。从而评估患者是否最容易受到胃食管反流病和胃炎病因及后果的伤害，或对这些原因和后果最具有抵抗力。

消化道功能医学检测——粪便酶免疫分析法（EIA）和粪便免疫化学检测（FIT），食物敏感IgG检测。

标准临床诊断检测：如超声和内窥镜检查等来排除慢性胃食管反流病和胃炎的严重后遗症（如癌症或溃疡）。

在治疗胃炎后遗症（如维生素B12缺乏症）时，绕过正常的吸收过程（例如采用静脉注射、皮下注射或舌下的方式）。

向患者宣教以下功能失衡的临床意义：食物敏感检测、FUT2、胃食管反流病、幽门螺杆菌和上消化道功能等。

上期回顾：胃食管反流病的功能医学思维及干预靶点（上）

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*部分内容参考CIM课程

??胃食管反流病（GERD）——生理失衡及临床治疗（上）

??胃食管反流病（GERD）——功能医学辅助干预（下）