本期给大家分享的病例是一例晚期食管癌患者，早期经过手术切除+术后放疗进展后，晚期一线治疗给予化疗+抗血管生成治疗+免疫治疗，2周期即达到CR，此后保持了长期病情稳定，总生存期达到20个月+。
病例分享专家：
刘德林主医院
病例点评专家：
曹国医院
刘德林主任医师
医院内科肿瘤学博士
主任医师硕士研究生导师
北京癌症防治学会食管癌专委会委员
江苏省肿瘤防治联盟食管癌专家委员会委员
江苏省肿瘤化疗与生物治疗神经内分泌学组副组长
江苏省抗癌协会第一届胃癌专业委员会青年委员
江苏省肿瘤防治联盟肠癌专家委员会委员
江苏省老年学学会慢性病专业委员会委员
基本情况
病例资料
患者，张XX，男性，72岁。年3月因进食梗阻，医院行胃镜检查，食管距门齿26-30cm处隆起病灶，病理检查为鳞癌。
-03，CT（上海XX医院）：食管胸中段管壁增厚伴强化，符合食管癌改变，隆突下及病变食管旁稍大淋巴结。
-03，PET/CT（上海XX医院）：食管中下段管壁增厚，代谢增高，考虑恶变，纵隔、双肺门淋巴结肿大，代谢增高，转移可能。
临床分期：cT3N2M0,III期。
病理
（食管）鳞状细胞癌。
检查结果
术前新辅助化疗前临床分期：cT3?N0M0，II期。
治疗经过
手术切除
-03-26行食管癌根治术+胃代食管术+肠黏连松解术。
术后病理：肿瘤距上切缘1.0cm，距齿状线5cm，瘤大小3.5*3.0*1.0cm，隆起型，鳞癌，浸润至肌层外纤维组织，脉管内癌栓（-），神经侵犯（+），上下切缘（-），基底切缘（-），胃周淋巴结14枚未见癌转移，“右喉返神经旁淋巴结”2枚，“中段食管旁淋巴结”6枚，“贲门旁淋巴结”5枚均未见癌转移。
免疫组化：Ki67（80%+），P63(+)，CK7（-），CK20（-），P40（+），AE1/AE3（+），瘤细胞PD-L1[22C3](CPS=1)。
术后分期：pT3N0M0,IIA期。
术后放疗
.05.26-.07.03行放疗。瘤床+淋巴引流区：DT50.4Gy/28F。
.12.11，PET/CT复查：肝右叶肿块，考虑肝转移伴膈肌、右肺下叶及右胸膜受侵；隆突下团块状FDG代谢增高灶，考虑转移，伴纵隔内大血管、心包、邻近胸膜及右肺支气管等结构受侵可能；右胸膜见数处局限性增厚，FDG代谢增高，考虑右胸膜多发转移；纵隔及双肺门区多发淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移。
临床分期：cTxN2M1IVB。
.12.11PET/CT：病情进展。手术+术后辅助放疗的整体PFS为8.5月。
化疗+抗血管生成+免疫治疗
.12.18-.01.11，患者入本院后，给予化疗联合靶向+免疫2周期，白蛋白紫杉醇mg+奈达铂mg+阿帕替尼mgqd+卡瑞利珠单抗mgq3W。
.02.02，复查CT提示病情明显好转。疗效评估：CR。
.02.03-.05.24，靶向+免疫治疗4周期，阿帕替尼mgqd+卡瑞利珠单抗mgq3W。
.03.30-05.21，复查CT提示病情稳定，CR持续。
肿瘤标记
*性反应：血小板、白细胞下降II度，未见明显免疫相关副作用，无RCCEP。
-08-26CT复查：PD
心包膜增厚伴斑块、结节考虑心包转移；肝右叶包膜下小结节；肾上腺增厚结节，考虑转移可能。
.08.27-.10.08化疗联合靶向+免疫3周期，白蛋白紫杉醇mg+阿帕替尼mgqd+卡瑞利珠单抗mgq3-4W。
.10.20复查CT提示病情稳定，PR。
心包膜增厚斑块、结节退缩显示不清；肝右叶包膜下结节较前退缩；肾上腺增厚结节稍退缩。
诊治小结
该病例于外院诊断为局晚期食管鳞癌，经过手术切除+术后辅助放疗，PFS达到8.5个月。疾病再次进展后入我院，诊断为食管鳞癌伴远处转移，cTxN2M1IVB期，给予卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+奈达铂+白蛋白紫杉醇治疗2周期，疗效评估为CR，此后改用卡瑞利珠单抗+阿帕替尼维持治疗4周期，疗效评估仍为CR。此后疾病进展，给予卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+白蛋白紫杉醇治疗3周期，疗效评估PR。
病例点评
曹国春教授
博士教授
医院内科主任医师病区主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专家委员会常务委员
CSCO头颈部肿瘤专家委员会副主任委员
北京癌症防治学会食管癌专委会副主任委员
国家肿瘤质量控制中心食管癌质控专家组委员
中国抗癌协会鼻咽癌专委会委员
中国医师协会头颈部肿瘤专委会委员
中国医师协会食管癌学组委员
CSCO临床研究专委会委员
中国老年学学会肿瘤康复委员会委员
江苏省抗癌联盟食管癌专委会副主任委员
江苏省肿瘤质量控制中心食管癌质控专家委员会副主委
江苏省抗癌协会食管癌专委会常委
江苏省抗癌协会头颈肿瘤专委会常委
Q1：该患者术后辅助放疗取得了8.5个月的PFS。依据Checkmate研究的最新结果，免疫辅助治疗可为患者带来更多获益。请您谈谈，是否可以将免疫辅助治疗方案拓展到更多人群中使用？
曹国春教授：目前，食管癌术后辅助治疗确实取得了一些循证证据，但在临床实践中还需要区分这些研究的纳入人群。Checkmate研究入组患者是既往接受新辅助放化疗的R0切除Ⅱ/Ⅲ期且有病理残留的患者，而本例患者没有接受术前新辅助治疗，直接给予了手术+术后辅助治疗，所以该研究结果并不能指导该例患者辅助治疗的方案制定。
总的来看，Checkmate研究给食管癌术后辅助治疗指引了一个方向，但整体上食管癌辅助治疗领域仍需要更多循证证据支持。在当前的临床实践中，还是要具体问题具体分析。如果患者术后有淋巴结转移或者TNM分期较晚，则可以尝试免疫辅助治疗。但正如上文所说，免疫辅助治疗方案还需要更多证据支持。
Q2：该例患者术后进展后，给予“免疫+化疗+靶向”取得了持续3个月的CR,但在停药3个月后就再次进展。您认为，如果持续使用原方案直到疾病进展，能否取得更多获益？
曹国春教授：该患者由于肿瘤负荷较大，且存在肝脏、胸膜转移，基于这一情况，结合目前循证证据以及指南推荐意见，我们为该患者给予了起始四药联合方案治疗。2周期后疗效达到CR，考虑到四药联合方案*副反应较大，患者耐受性不佳，遂减去化疗，改为靶向治疗+免疫治疗双药治疗。
以上是该例患者方案制定的具体考量，我想，如果患者身体条件允许，能够沿用四药方案的话，或许能够取得更好的疗效。
Q3、请您对该患者的诊治过程、治疗结局，给予概括性的总结和点评。
曹国春教授：既往晚期食管癌的治疗手段极为有限，患者生存期非常之短。在近几年免疫治疗、抗血管生成治疗等新药进展下，患者终于迎来了新的希望。免疫治疗+抗血管生成可发挥1+1＞2的协同增效作用，正因如此才能为该患者赢得了超过20个月的总生存期，直到现在仍保持病情稳定。
总之，该患者赶上了当今新药频出的好时代，取得了超越既往的长生存获益。而对于医生来说，在这样的时代需要在遵循规范和指南的前提下，为每一位患者制定个体化治疗方案，争取让患者既能活得更久，也能活得更好。
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