食管结直肠高质量ESD操作技巧 [复制链接]

进行ESD需要各种设备，包括水射流装置、二氧化碳注入装置、远端附件、黏膜下溶液注射装置、电灼器、止血钳和钛夹。

食管ESD：食管ESD在技术上具有挑战性，因为食管的管腔狭窄，使得受重力影响的反向牵引效果较差，从远端方向取出切除的样本时，难以保持良好的牵引和方向，此外，食管壁较薄增加了穿孔风险。为了克服这些挑战，介绍以下有助于进行高质量食管ESD的技术和技巧。1.C形切开和剥离策略：由于食管ESD通常以左侧卧位进行，而左侧是依赖重力影响的。优选部分圆周切开，以防止液体从黏膜下层流出。因此，通常进行C形黏膜切开，然后进行黏膜下剥离，以使病变远离液体区，从而增强可视化（图1）。此外，抽吸空气可使黏膜下液垫变厚，有利于安全有效的黏膜切开。

图1C形黏膜切开和黏膜下剥离。该操作使病变远离液体区，使手术视野更清楚。

2.钛夹挂线牵引：牵引组织以暴露黏膜下空间在高质量食管ESD中起着关键作用。在几种报告的牵引方法中，钛夹挂线牵引通常用于食管。将带线的钛夹放置在病变的近端边缘，然后从近端将线从口中拉出，轻微拉动该线，此操作可在剥离过程中保持黏膜下层的手术视野清晰。这种技术有助于观察黏膜下层的左边缘和肌层方向，从而实现安全有效的食管ESD。

图2使用尖端绝缘的电刀进行黏膜下剥离。可以从内到外利用电刀进行黏膜下剥离。这种技术有利于观察黏膜下层边缘和肌层方向，进行安全有效的食管内镜黏膜下剥离。

结直肠ESD：1.对于ESD，基本技能涉及使用左手进行所有角度操作，这对于掌握ESD至关重要。不建议内镜医师使用右手来操控上下左右旋钮。2.结直肠ESD不需要完全的圆周切开，而需要局部切开，然后立即进行黏膜下剥离（图3,A-D）。在黏膜瓣形成后，重要的是使用短型锥形透明帽充分穿透黏膜下层（图3，D）。

图3结直肠内镜黏膜下剥离术的基本技术。（A,B）如果可以反转内镜，则在反转内镜下开始内镜黏膜下剥离。（B）首先，注入甘油或生理盐水以保证黏膜下层抬举良好，然后使用粘性溶液。（C）创建部分切口，然后立即进行黏膜下剥离。（D）形成黏膜瓣后，使用短型ST透明帽充分穿透黏膜下层。（E，F）继续进行部分切开，并使用创建口袋法或建立隧道法进行黏膜下层剥离。（G,H）剥离到一定程度时，开始切开边缘并进行对侧剥离。（I-K）以同样的方式重复部分切开和剥离黏膜下层。（L-O）在中间形成隧道后，使用尖端绝缘电刀向左右两侧扩张隧道。3.如果可以反转内镜，建议在反转内镜下开始ESD，因为这可以稳定结肠镜，并允许从水平方向接近黏膜下层。4.继续部分切开，并使用创建口袋法或隧道法进行黏膜下剥离（图3，E，F），在剥离过程中，不要切开两侧，直至ESD。一般来说，建议剥离至黏膜下层的下三分之一，不要暴露固有肌层。留下较薄的黏膜下层也是必要的，可以避免术中穿孔或迟发性穿孔5.剥离到一定程度时，开始切开边缘并进行对侧剥离（图3，G，H）。以同样的方式重复部分切开和剥离黏膜下层（图3，I-K）。6.在中间形成隧道（图3，L）后，使用绝缘电刀向左右两侧扩张隧道（图3，M-O）。

困难结直肠ESD的技术提示：当黏膜下纤维化严重时，穿孔风险可能会增加。在这种情况下，除了所描述的基本策略之外，还需要使用适当的牵引方法（图3，M，N）。钛夹和尼龙绳牵引可用于远端结肠。对于近端结肠ESD，应使用SO夹或多个牵引环，特别是对于盲肠ESD，因为这里肌层较薄且垂直于黏膜下层。与简单的胃ESD不同，对于结直肠ESD，重要的是通过部分切口重复黏膜下剥离，而不是在开始时就创建完整的圆周切口。使用尖端绝缘电刀：技术提示使用绝缘电刀的基本原理及各个步骤详述于图4。使用绝缘电刀进行安全可靠的ESD的关键是从两侧（左右）进行黏膜下剥离，同时考虑重力的影响，在确认切口线后使用绝缘电刀鞘提起剥离样本，然后进行下一次剥离。

图4使用尖端绝缘电刀的技术提示。（A、B）尖端绝缘电刀移动的基本原理是“从外向内”黏膜下层剥离。将电刀的尖端放在要切除的黏膜下层边缘（A），并沿肌层移动内镜（B）。（C、D）将电刀压在黏膜下层前部以确保安全边缘（C），然后进行电凝或喷射电凝。据此，电刀可以进入黏膜下层（D），（E、F）继续向右或向左剥离黏膜下层。

本文描述了对食管、胃和结肠进行有效适当ESD的技巧。即使在严重纤维化或病变位置难以剥离的情况下，高质量ESD也能进行详细的病理诊断，并可靠地完成。如果图像增强内镜发现病变适合ESD，且放大内镜正确诊断了黏膜内瘤变，那么进行高质量ESD至关重要。最后，预防并发症同样重要，在出现并发症时要采取适当措施。