编者按
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
目前《手术笔记2.0》已正式发售，AME科研时间特别对图书部分内容进行连载，以飨读者。在上期连载中，我们分享了“减孔（完全）腹腔镜胃癌手术路在何方？”。今天我们带来的是“腹腔镜根治性全胃切除术中网膜囊完整切除联合D2式淋巴清扫技术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
腹腔镜根治性全胃切除术中网膜囊完整切除联合D2式淋巴清扫技术（节选）
一、引言
对于进展期胃癌，术中网膜囊是否要切除虽尚存争议，但第14版日本《胃癌处理规约》亦指出对于进展期胃后壁浆膜侵犯阳性的胃癌手术，除要求行D2式淋巴结清扫外，建议联合网膜囊的切除。在传统东亚中日韩三国开腹手术中，网膜囊切除联合淋巴结清扫技术被视为进展期胃癌手术的标准。网膜囊的完整切除可防止癌细胞散落及清除腹膜的微小转移灶，但腹腔镜胃癌根治性手术中，网膜囊的切除难度极大。目前，国际上仅有日本、韩国、中国极少数医疗中心开展仅限于胰腺被膜及横结肠系膜前叶的网膜囊切除技术，医院胃肠外科率先开展网膜囊完整切除联合D2淋巴结清扫的全胃根治性切除术。
二、术前准备
完整网膜囊切除与胃周淋巴结清扫同时进行，不可分割，清扫过程中要确保网膜囊的不破裂，保持它的完整性，网膜囊外的淋巴结底部保持组与组之间的连续性和完整性，而并非目前分组分割式进行淋巴清扫。在腹腔镜下全胃根治性全切除术中，为了更好完成网膜囊完整切除联合淋巴结清扫技术，除熟悉网膜囊解剖结构之外，要求术者必须具有娴熟的开腹网膜囊切除手术经验以及扎实的腹腔镜基本功能，还必须重视手术团队的建设，对助手牵拉分离平面的角度、力度、宽度的技巧要求较高。传统开腹网膜囊的切除术者及其助手们“四点”翻书式等多点暴露方式可轻易展开诸如横结肠系膜前叶中部、胰腺被膜等致密的解剖筋膜间隙，而腹腔镜手术团队只有2~3人组成，只有术者和1位助手两人默契的“三点式”牵拉才能使术野充分暴露。
本手术中患者取水平分腿位，Trocar的位置采用五孔法（同一般腹腔镜胃癌根治术）（图1），主刀站在患者右侧或两腿之间。手术探查后常规使用“荷包线”行左肝悬吊，方便暴露（图2）。
图1Trocar位置
图2肝脏悬吊
三、手术步骤
1.提起横结肠右侧大网膜，沿胰头表面用超声刀分离横结肠系膜与远端胃系膜之间融合筋膜的间隙，清扫No.6组淋巴结，网膜囊外分离十二指肠后间隙、由右向左剥离胰头被膜至胰尾部，并以胰腺为中心向上剥离至肝总、脾动脉，向下剥离横结肠系膜前叶右侧部（图3）。
图3手术第1步图解
（A）分离横结肠系膜与胃系膜间隙；（B）分离十二指肠后间隙、剥离胰腺被膜；（C）游离肝总、脾动脉；（D）剥离横结肠系膜前叶。
2.沿脾下极切开腹膜，网膜囊显露胰尾，左外侧自左向右剥离胰腺被膜及左侧横结肠系膜前叶，与右侧剥离平面相汇合，至此可完成胰腺被膜及横结肠系膜前叶的完整剥离（图4）。
图4手术第2步图解
（A）显露胰尾；（B）剥离胰腺左侧被膜及左侧横结肠系膜前叶；（C）完整剥离胰腺被膜及横结肠系膜前叶。
3.以横结肠系膜与胰腺尾部被膜融合筋膜为起点，显露脾动脉，网膜囊外清扫No.4组淋巴结、No.11组淋巴结、No.10组淋巴结（脾门淋巴结）及No.2组淋巴结，游离左侧腹段食管。至此网膜囊下壁、后壁及左侧壁基本剥离，胃大弯侧完全游离（图5）。
图5手术第3步图解
（A）显露脾动脉；（B）、（C）清扫No.4、No.11、No.10组淋巴结；（D）网膜囊左侧壁、后壁清扫后图像。
4.清扫No.12及No.5组淋巴结，并与十二指肠后间隙贯通，横断十二指肠，完整显露网膜囊外右侧壁及后壁（图6）。
图6手术第4步图解
（A）No.12及No.5组淋巴结清扫后图像；（B）显露网膜囊右侧壁及后壁。
5.清扫No.8、No.9、No.7、No.11组淋巴结及No.1组淋巴结，网膜囊外显露左右膈肌脚，并与大弯侧相贯通，游离腹段食管。至此完成网膜囊的完整切除及全胃的淋巴清扫（图7）。
图7手术第5步图解
（A）清扫No.8、No.9、No.7组淋巴结；（B）清扫No.1组淋巴结，显露膈肌脚；（C~G）完整切除网膜囊及全胃淋巴清扫。
6.腹腔镜下食管空肠Roux-en-Y式重建消化道（图8）。
图8手术第6步图解
（A）、（B）食管空肠Roux-en-Y吻合；（C）手术切口及引流管。
四、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书！
作者简介
邹瞭南医院医院普外二科科主任，硕士生导师。英国St.MarksHospital、美国MinnesotaUniversityHospital和ClevelandClinic的访问学者。《中华结直肠疾病电子杂志》等杂志编委，DCR、AJTM论文审稿专家，也是国内外多个著名外科协会的常委或委员。曾荣获5次全国不同级别的腹腔镜微创手术比赛的冠*。发表中文核心期刊论文30余篇，SCI论文7篇。（简历更新时间：-03-27）何耀彬硕士，中山大学七年制外科学，医院医院主治医师。广东医学会胃肠外科分会委员、广东省基层医学会肝胆胰外科分会委员、珠海市抗癌协会生物免疫治疗专业委员会委员、中华慈善总会格列卫援助项目注册医生。（简历更新时间：-03-27）
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