中华消化内镜杂志,,38(2):-.*鑫,钟长青,屈昌民,等.
本文对2例明确诊断咽喉反流性疾病患者行内镜抗反流黏膜切除术，术前、术后进行咽喉反流症状指数评分、反流体征评分、咽部pH监测、胃镜检查。对比术前、术后结果，上述评价指标均得到明显改善。例1
男，20岁，明确诊断咽喉反流性疾病(LPRD)。入院后咽喉反流症状指数量表(RSI，总分13分为咽喉反流)评分29分、反流体征评分量表(RFS，总分7分为咽喉反流)评分9分；内镜下胃食管阀瓣(GEFV)分级Ⅰ级。接受了标准EMR方法进行的抗反流黏膜切除术(ARMS)。翻转内镜后分别在前壁、小弯侧、后壁标记，标记范围为环周黏膜的2/3，胃黏膜切除沿着较小弯曲侧进行，沿着标记将生理盐水多点注入黏膜下层，通过钳道置入圈套器，通过电切切除隆起的黏膜。重复上诉步骤，直至标记内隆起黏膜完全切除。术中出血应用热电凝钳软凝模式止血。患者于术后第2天早上开始饮清水并进软食，第3天开始恢复正常饮食。术后质子泵抑制剂持续应用8周。治疗3个月后，患者各项评估指标均有不同程度改善：RSI评分从29分降至18分；RFS评分从9分降至7分；24hpH监测最长反流时间从1.7h降至0.6h，总反流时间从12.8h降至6.1h，总低于pH6.5基线百分比从52.8%降至27.6%。
例2
男，60岁，明确诊断LPRD。入院后RSI评分16分、RFS评分6分。同样接受了标准EMR方法进行的ARMS，标记范围为环周3/4，操作步骤与例1相同(图1)。术后处理与例1相同。治疗3个月后，患者各项评估指标均有不同程度下降：RSI评分从16分降至6分；RFS评分从6分降至5分；GEFV分级从Ⅲ级降至Ⅰ级；反流性食管炎镜下分级(按照洛杉矶分级标准)从B级降至A级；24hpH监测最长反流时间从5.7h降至1.8h，总低于pH6.5基线百分比从50.0%降至39.5%。
图1抗反流黏膜切除术治疗咽喉反流性疾病 1A：注射针黏膜下注射；1B：圈套器切除黏膜；1C：重复步骤切除黏膜；1D：切除环周黏膜的3/4讨论
LPRD指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，造成局部黏膜损伤，表现为咽异物感、咳嗽、声嘶等一系列症状的一类疾病[1]。目前LPRD发病率逐年升高，越来越受到重视，其治疗主要基于对胃食管反流病(GERD)治疗的借鉴，质子泵抑制剂、腹腔镜胃底折叠术可治疗部分LPRD患者，但治疗效果不确定，且可能出现一系列不良反应。Groome等[2]研究从侧面印证内镜下治疗GERD的方法可能对LPRD患者同样适用。射频、EsophyX或MUSE胃底折叠术、ARMS、经口内镜下贲门缩窄术等均是内镜下治疗GERD的方法。但是一些方法需要专业的设备和材料，提高了治疗的难度和成本。而基于ESD或EMR的ARMS无需特殊的器材设备，在大多数内镜中心均可开展，且成本低廉。其通过传统的ESD或EMR技术在齿状线上下进行约3cm的新月形黏膜切除，其中食管侧1cm、胃侧2cm，利用术后瘢痕狭窄使贲门口变窄，同时保持和(或)重新形成一个强有力的His角，从而重塑抗反流屏障。ARMS可增加食管下括约肌压力、改善反流症状及24h食管pH数值[3]。日本学者Inoue等[4]纳入10例难治性胃食管反流病患者接受ARMS，结果显示患者症状显著改善、DeMeester评分下降。一项纳入19例ARMS治疗食管裂孔疝伴重度胃食管反流病的研究也证实其安全有效[5]。另一项研究显示，经过ARMS治疗后患者烧心、反流症状改善，内镜下黏膜糜烂愈合总有效率为89%[6]。AMRS主要并发症包括出血、穿孔，推荐运用热止血钳凝血，也可使用止血夹和注射止血药物应对出血，当出现穿孔时，应首先尝试在内镜下进行夹闭，上述方法可大大降低并发症的发生率[7,8]，为ARMS治疗安全性提供可靠保障。
本案例通过ARMS治疗2例不同年龄的LPRD患者并取得较好的治疗效果，且无严重并发症发生。治疗后，患者RSI和RFS评分均明显下降，表明咽喉反流相关症状、体征缓解。而胃镜检查1例患者GEFV分级从Ⅲ级降至Ⅰ级，同时其反流性食管炎分级从B级降至A级，内镜下黏膜糜烂明显好转，从形态学上证明了ARMS的确增强了抗反流屏障。24h咽喉pH监测显示，2例患者的最长反流时间、总反流时间、直立位或卧位反流时间、总低于pH6.5基线百分比、立位或卧位低于pH6.5基线百分比均较治疗前有明显下降。
ARMS是治疗GERD的新兴技术，咽喉反流被视为是GERD的一个特殊类型[9]，ARMS治疗LPRD的有效性、安全性得到证实，开启了内镜下治疗LPRD的新探索。但是对一部分合并有滑动性食道裂孔疝或GEFVⅣ级的GERD或LPRD患者的治疗效果有待进一步研究，同时对治疗效果的维持时间仍需要密切随访。
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