肠梗阻肝硬化患者 [复制链接]

最近在临床工作中发现比较多的肝硬化合并肠梗阻的患者。这些肠梗阻的病人，都有一些共性特征，就是肝硬化比较重，部分合并有门脉高压症，无明显诱因出现腹胀，进行性加重，有些严重的会出现腹痛，灌肠通便等对症治疗效果欠佳……化验显示D-D聚体明显增高，腹部B超/腹部增强CT/MRI可看到门静脉系统血栓，有些症状严重的可以看到肠系膜血管血栓。这个时候，在除外其他的原因导致的肠梗阻之后，临床的诊断基本就明确。肠梗阻，病因源于门静脉系统血栓。

临床中我们发现，肝硬化的病人，特别是肝硬化进展到一定程度合并了门脉高压症的病人。其中有部分患者，随着时间的推移，会自发的形成门静脉系统血栓。具体原因不清。根据临床上的经验推测，很可能与门静脉压力增高后，门静脉系统血管的迂曲扩张、不规则门腔分流通道的形成，导致门静脉系统血管结构变化、血流流速减慢高度相关。这类患者，刚开始门静脉形成的是附壁血栓，堵塞血管程度不重，不影响门静脉的有效血液回流，病人基本没什么症状。当门静脉系统血栓逐渐加重，能够影响到门静脉系统的血液回流，使得血栓远端的血管血液回流明显受阻的时候，这个时候就会表现出临床症状，比如腹胀、腹痛。因为门静脉系统回流的是胃肠道的血液，所以胃肠道会因为门静脉血栓表现出来瘀血。胃肠道的血液瘀滞，进一步会影响胃肠道正常的功能。最开始的表现就是持续性腹胀，排气排便减少。如果血栓进行性加重，导致胃肠道瘀血持续加重，就会慢慢演变成胃肠道瘀血坏死、腹膜炎、腹腔感染。临床有部分门脉系统血栓的病人在经历腹胀腹痛之后，在未及时就诊的情况下，出现症状慢慢减轻。这个时候有可能是激发人自身的纤溶系统，门脉系统血栓出现部分溶解。或者是门脉系统血栓未溶解，但是形成门脉周围的侧支循环，其中最多见的是门脉海绵样变。这个就是门静脉系统主干血管被血栓堵塞之后，门静脉表面形成的网络状的回流血管，来代偿门脉静脉的血液回流。

肝硬化患者形成门静脉系统血栓，往往会有看似矛盾的系统表现。比如：肝硬化合并门脉高压患者血小板低、凝血功能差，这两个因素是不利于血栓形成的。但是这类患者在门静脉系统却表现较正常增高的血栓形成几率。还有些患者在出现消化道出血（食管胃底曲张静脉破裂出血）的同时，门静脉系统血栓在进行性加重。容易出血及血栓形成两个看似相互拮抗的因素会叠加在一起出现。

针对肝硬化患者的门静脉系统血栓的处置，有时候会让临床医生陷入两难的境地。针对血栓形成，我们首选的治疗是抗凝溶栓，来防止血栓的加重，使得部分被堵塞血管再通。但是这类患者往往有食管胃底静脉曲张、血小板低、凝血功能差，应用抗凝治疗可增加出血风险。对于门脉高压症重的门静脉血栓患者，抗凝同时有可能出现食道胃底曲张静脉破裂出血。所以，针对肝硬化合并门静脉系统血栓的患者，抗凝or不抗凝，that’saquestion！这类患者的处置，综合考虑的因素比较多，病情进展到什么程度、如何权衡抗凝的收益及风险、用什么药、什么时候用、量怎么把握……特别个体化。

这类患者，及时发现问题，正确的分析，准确诊断，及时处置问题，当然是效果比较好的方式方法。但是比这个更好的方式是防患于未然。对于肝硬化患者，尤其是合并门脉高压的患者，患者要定期复查，查看门静脉系统。如果有血栓的形成，及时咨询专科医生，采取相应的干预措施。