如何进行抗反流手术的患者选择 [复制链接]

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摘要

目的：对GORD患者，尤其是对使用PPI后症状不完全改善的患者，可建议行抗反流手术。然而，到目前为止，关于抗反流手术的患者选择的临床标准及额外的检查方面尚无国际共识指南，我们旨在对抗反流手术患者选择方面制定一些关键性的推荐。

设计：我们纳入了35位国际性专家（胃肠病学家、外科医生和生理学家），制定了37个申明，采用Delphi流程（三轮投票），由37位专家进行修订。事先规定80%同意（A+/A）则考虑就特定申明达成共识，所有投票都是匿名的。

结果：患者有烧心症状且PPI疗效满意，患者有食管裂孔疝（HH），患者有LA-B级或以上食管炎和患者有Barrett食管均为抗反流手术的良好指征。手术前必须进行内镜检查，而对怀疑HH或短食管的患者应该进行上消化道造影。必须进行食管测压来排除主要动力障碍性疾病。最后，如果内镜检查未发现食管炎，那么手术前必须行食管pH（±阻抗）（停PPI）监测来进行患者选择。

结论：通过ICARUS指南，我们为抗反流手术的患者选择指定了关键性的推荐。

引言

GORD的定义是（十二指肠）-胃内容物反流引起不适症状和/或组织损伤（食管炎、食管狭窄、Barrett食管）。GORD是很常见的疾病，患病率在西方人群中为20%。它可能呈现出各种各样的症状，这些症状可以分为典型的食管症状（烧心、反流）和不典型的食管外症状（慢性咳嗽、喘息和声音嘶哑）。典型症状和不典型症状可以同时存在。

PPI是GORD患者药物治疗的一线药物，并且已经被证明在愈合食管炎方面高度有效。然而，症状缓解率显著更低，约10%-40%的GORD患者症状没有得到改善（部分或完全）。难治性GORD中，产生症状的潜在机制包括弱酸反流、胆汁反流、残余酸反流、食管高敏感和精神因素。

对GORD患者，当调整生活方式、改变饮食习惯和药物治疗失败时，可以考虑行抗反流手术。抗反流手术也可以推荐于对PPI不耐受的患者或作为年轻患者长期用药的替代治疗。药物治疗主要是降低反流物的酸度，而经典的抗反流手术构建了机械性和功能性的屏障，以防止胃内容物反流进入食管。

近期一项来自瑞典的研究随访了例初次行腹腔镜下抗反流手术的患者，平均随访时间5.1年，结果发现（17.7%）例患者的症状复发，反流复发的危险因素有女性、更高的年龄和共患病。一项5年的随访研究（LOTUS试验，长期使用艾司奥美拉唑vs手术）表明，在专业性的中心完成的标准的腹腔镜下Nissen胃底折叠术和艾司奥美拉唑在治疗失败率方面有相似的结果，虽然手术组烧心的缓解更好，两组的大部分患者均得到并且在5年后仍保持缓解。然而，LOTUS试验只纳入了PPI完全有效的患者，因此结果并不适用于PPI效果不佳的患者。

抗反流手术的患者选择通常基于症状类型（典型症状更好）、PPI反应（至少部分有效）和食管pH或pH阻抗监测（停用PPI下的病理性酸暴露）。年美国发布了关于抗反流手术前的诊断流程，然而该共识仅仅由美国的专家参与，并且通过非正式的投票完成。

文献报道抗反流手术的效果不仅受解剖和技术方面影响（这部分由内镜、放射学、测压和反流监测评估），也受人口统计学和共患病因素影响（如存在IBS、功能性消化不良FD、焦虑和抑郁）。然而，尚不清楚这些方面对进行抗反流手术的决策应该有多大程度的影响，并且到目前为止，对抗反流手术患者选择的临床标准和额外的检查尚无国际性的共识指南，因此制定本共识。

方法

采用Delphi流程，结合使用循证医学和投票流程。专家意见分6级（A+为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A-为同意但有较多保留意见，D-为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D+为完全不同意）。当80%的专家同意，则考虑对相应申明达成共识。所有投票都是匿名进行。证据强度使用GRADE系统。

本共识中提到的“抗反流手术的良好指征”并不代表这些患者一定要进行抗反流手术。此外，必须明白，仅仅依靠某一条申明来决定患者是否行抗反流手术是不恰当的。

结果

临床表现和共患病

1.以烧心为主要症状且PPI治疗满意的患者是抗反流手术的良好适应者（达成共识，总体同意率94.1%：A+67.6%,A26.5%,A?5.9%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADEA）

一些研究报道患者在抗反流手术前PPI部分或完全有效，在术后得到了获益。此外，PPI疗效、好的依从性和术前客观的酸反流症状都能预测好的手术效果。然而，这些研究未提供关于术前以烧心作为主要症状和术后烧心症状效果的特定数据。

关于术语“令人满意”也存在问题，它十分主观。但它却是很好理解，并且适用于临床实践。

2.以反流为主要症状的患者是抗反流手术的良好适应者（无论PPI疗效如何）（未达成共识，总体同意率79.4%：A+14.7%,A64.7%,A?-11.8%,D?5.9%,D2.9%,D+0.0%;GRADEB）

PPI改善反流症状的能力不如烧心。文献中缺乏实证来支持以上的申明。然而，在一项系统分析中，手术在缓解症状性反流方面确实优于PPI，虽然吞咽困难、直肠胀气和不能嗳气或呕吐在手术组更为常见。值得注意的是，抗反流手术前必须使用食管动力监测（首选高分辨率测压）来排除由原发性食管动力障碍（失弛缓症、反刍综合征）引起的反流症状。

3.食管高敏感（酸暴露正常，但反流-症状相关性阳性）患者是抗反流手术的良好适应者（未达成共识，总体同意率55.9%：A+5.9%,

A50.0%,A?26.5%,D?11.8%,D2.9%,D+2.9%;GRADEC）

在最新的罗马IV标准中，反流高敏感被分类为功能性疾病，并且被定义为“患者有食管症状，缺乏内镜下的反流证据或反流监测中异常酸暴露，但表现出生理性反流触发的症状”。反流高敏感患者的症状是由反流事件引起（这是与功能性烧心主要的区别），因此抗反流手术在理论上能改善症状，因为它能将食管反流最小化。大部分研究建议高敏感食管患者作为抗反流手术的潜在良好适应者，而少部分研究持相反意见。此外，先前已明确反流（食管炎或病理性酸反流）的高敏感食管患者，其手术效果与明确反流而无高敏感的患者相似。然而，近期的一项研究显示，单纯的酸高敏感是抗反流治疗（包括手术）后症状改善的负预测因素。此外，反流高敏感的患者通常具有高水平的焦虑。Blondeau等表明心理社会因素和躯体化可能促进反流高敏感患者的症状感知。在推荐患者进行抗反流手术前应该考虑这个混淆因素。

4.功能性烧心（罗马Ⅲ/Ⅳ标准：症状和反流事件无关）患者是差的手术适应者（达成共识，总体同意率%：A+91.2%,A8.8%,A?0.0%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

根据罗马IV标准，功能性烧心的定义是“在无胃食管酸反流、组织病理学粘膜异常、主要动力障碍性疾病或结构性解释情况下的一种烧灼性胸骨后不适感或疼痛，最佳化的抑酸治疗对其无效”。换句话说，功能性烧心是症状和反流事件无关。从机械角度看，功能性烧心很可能也不能从抗反流手术中获益。少量现有的研究也不支持手术的有效性。

5a.非心源性胸痛患者只有在症状可归因于反流的情况下是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率79.4%：A+14.7%,A64.7%,A?14.7%,D?2.9%,D2.9%,D+0.0%;GRADEC）

非心源性胸痛（NCCP）是一种常见的表现，它在美国成人人群中的患病率高达25%。在排除心源性病因之后，反流是最常见的原因。在排除了食管动力障碍性疾病如高收缩性食管和功能性胸痛后，NCCP患者可能会被建议行抗反流手术。虽然文献中不存在仅仅依靠GORD相关性NCCP这一适应证进行手术治疗，但确实对这部分人群进行了胃底折叠术，以下几种情况下术后改善更好：明确的反流事件和症状之间的相关性，伴随典型症状如烧心，术前PPI疗效满意。

5b.食管外症状（哮喘、慢性咳嗽或喉炎）患者只有在症状可归因于反流的情况下是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率44.1%：A+8.8%,A35.3%,A?44.1%,D?8.8%,D2.9%,D+0.0%;GRADEC）

大部分数据有涵盖了典型GORD症状和伴随的食管外症状，且手术治疗有效。关于呼吸道症状、哮喘、咳嗽和咽喉症状的病例系列显示症状得到不同程度的缓解。关于抗反流手术对孤立性的不典型症状的效果数据较少。此外，患者选择仍然不明确，因为没有公认的方法能明确症状由反流引起。使用症状标记对典型反流症状是有效的。然而，对食管外症状，一直存在争议。通过动态测压或声学监测可以客观的监测慢性咳嗽。在一些未控制的和常常为回顾性的研究中，Nissen胃底折叠术治疗慢性咳嗽的效果很好，但这些患者经过选择的（pH监测阳性）。需要指出的是，这些研究都没有设置安慰剂/假对照，这些对照在研究抗反流手术对慢性咳嗽的确切疗效中是至关重要的。

6.食管组织活检明确的嗜酸性粒细胞性食管炎患者是差的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率88.2%：A+61.8%,A26.5%,A?8.8%,D?2.9%,D0.0%,D+0.0%.GRADEC）

文献中有证据表明，儿童和成人的嗜酸性粒细胞性食管炎（EOO）对抗反流手术治疗无反应。对所有进行Nissen胃底折叠术的患者进行食管活检存在争议，因为研究报道难治性烧心的成人患者中，EOO患病率很低。

7.硬皮病（和/或重度平滑肌性疾病）患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率64.7%：A+11.8%,A52.9%,A?26.5%,D?5.9%,D2.9%,D+0.0%;GRADEC）

关于硬皮病患者行抗反流手术的疗效数据存在争议：一些非随机研究报道反流症状得到治愈，而其他研究提示手术成功率有限。在硬皮病患者中，虽然Nissen胃底折叠术后反流症状的严重程度得到改善，但术后37%-71%的患者中出现了吞咽困难。一项回顾性研究建议腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术可能是硬皮病相关性反流患者更好的选择：与胃底折叠术相比，术后吞咽困难更少，反流症状控制更佳。虽然硬皮病患者的食管并不总是受累，但大部分累及食管的患者都存在失蠕动，这也是非硬皮病患者出现术后吞咽困难的危险因素。

8.合并功能性疾病如消化不良和IBS的患者只有在症状可归因于反流时才是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率：64.7%：A+23.5%,A41.2%,A?26.5%,D?8.8%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

根据罗马IV标准，功能性消化不良（FD）的定义是“一种显著影响患者日常活动的医学疾病，特点是存在以下症状之一：餐后饱腹感、早饱感、上腹痛或上腹烧灼感，常规临床评估难以解释”。在FD患者中，对餐后窘迫综合征（PDS）、餐后饱腹感和早饱感以及上腹痛综合征（EPS）做出了明确区分。目前尚无关于抗反流手术效果受罗马Ⅲ/ⅣFD影响的数据，但它可能和PPI疗效不佳类似。研究建议，在合并消化不良的患者中，抗反流手术并不是禁忌的，因为这些症状也趋于改善，但这些研究确实指出，在合并消化不良的患者中，预期的效果更差。

罗马IV标准中，IBS被定义为“与便秘或肠道习惯变化相关的反复腹痛”。常常存在排便习惯紊乱（如便秘、腹泻或便秘与腹泻混合）和腹胀。在诊断前症状发生至少6个月，且过去3个月应该存在症状。Raftopoulos等的研究表明术前IBS不是抗反流手术的禁忌征。虽然Axelrod等没有表明IBS是抗反流手术的禁忌征，但他们的研究结果显示，术前有功能性肠病或相关症状的患者，术后更可能有差的手术效果。文献报道的数据（虽然质量参差不齐）表明，FD或者IBS都不是抗反流手术的禁忌征，因为典型症状得到了相似的改善。但对术后出现的持续功能性胃肠道症状和增加的胀气综合征风险的可能性进行广泛的咨询是必要的。

9.BMI＞35kg/m2的患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率23.5%：A+2.9%,A20.6%,A?17.6%,D?14.7%,D38.2%,D+5.9%;GRADEB）

肥胖是GORD的主要和独立的危险因素，它有几种机制（胃内压增高、腹部-胸部压力梯度、胃的消化性分泌增加、胃排空异常）。减肥应该是肥胖患者GORD治疗的第一步。虽然Perez等的研究表明，在48例肥胖患者进行抗反流手术后，有31%的GORD复发率，其他更多的近期研究表明，术前肥胖和术后更差的效果无关。

10.伴随精神性疾病（焦虑或抑郁）的患者只有在症状可归因于反流的情况下是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率32.4%：A+2.9%,A29.4%,A?29.4%,D?20.6%,D14.7%,D+2.9%;GRADEC）

只有少量研究调查了精神性共患病对GORD患者手术疗效的影响。伴随精神性疾病（主要是抑郁或焦虑，定义为DSM-IV）的GORD患者，其基线症状更严重，生活质量更低。虽然术后24小时pH监测结果正常，但和不伴随精神性共患病的患者相比，这些患者仍报道更差的症状缓解和更差的生活质量改善。

11.物质滥用（如酒精滥用和药物滥用）的患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率26.5%：A+8.8%,A17.6%,A?50.0%,D?5.9%,D17.6%,D+0.0%;GRADED）

酒精和吸烟可能通过降低LOS压力和影响食管动力来导致GOR，虽然没有证据表明生活方式或饮食改变（如戒烟）可以改善症状。在健康志愿者和吞咽困难的症状性患者（使用阿片类药物）中均可以观察到损伤的吞咽导致的LOS松弛和食管体动力障碍。此外，文献中没有证据表明所有这些因素可能影响抗反流手术的效果。

12.与明确的反流相关的牙腐蚀患者是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率：44.1%：A+0.0%,A44.1%,A?29.4%,D?8.8%,D5.9%,D+11.8%;GRADED）

关于GORD相关性牙腐蚀的文献数量有限。大部分研究表明GORD患者中牙腐蚀的患病率增加。平均来说，17%-68%的GORD患者有牙腐蚀。Wilder等的研究表明，与安慰剂相比，每日两次，每次20mg的艾司奥美拉唑显著减少牙釉质的变薄，提示对GORD的治疗可能减少牙腐蚀的发生。在一项1年随访的研究中，相同的研究组描述74%的患者没有进一步的腐蚀性牙磨损。

食管胃十二指肠镜

13.内镜检查是强制性的，并且必须在抗反流手术前至少1年内进行（达成共识，总体同意率94.1%：A+82.4%,A11.8%,A?5.9%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

关于抗反流手术前内镜的使用及诊断作用的文献数量众多。虽然没有确凿的证据表明抗反流手术前内镜监测是必须的，但似乎存在一般性的共识，即抗反流手术前应该行内镜检查。关于内镜检查的合适时间尚无相关研究，因此结果代表专家意见。

14.抗反流手术前行内镜检查时无需停用PPI（达成共识，总体同意率88.2%：A+41.2%,A47.1%,A?2.9%,D?5.9%,D0.0%,D+2.9%;GRADEC）

关于是否停用PPI进行检查对抗反流手术的患者选择是否有重大价值的文献是缺乏的。目前标准的临床试验似乎在服用PPI时行内镜检查或没有特意指出。术前内镜检查可获取的信息包括对Barrett食管的异型增生进行评估和分级，明确短食管和评估HH的大小和形态。由于对以上这些评估来说，停用PPI是不必要的和没有帮助的，患者因此可以继续使用PPI。

15.具有GORD症状，且内镜诊断HH的患者是好的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率82.4%：A+20.6%,A61.8%,A?14.7%,D?2.9%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

HH破坏了正常抗反流机制的解剖和生理结构（减少LOS长度，降低LOS压力，损伤右侧膈肌脚对LOS的增强作用，损伤食管蠕动，增加胃食管连接处的横截面积）。疝入的胃充当储存器，允许吞咽时（反流物）反流进行下端食管。HH和增加的反流症状、增加的反流性食管炎、Barrett食管和食管腺癌的患病率和严重性，以及减少的PPI疗效相关。食管炎的严重性可以用HH的大小来最好的预测，其次是LOS压力。虽然有巨大HH的患者更容易有病例性反流和更多的症状，但并不是所有HH患者都有GORD。

目前为止，尚无前瞻性研究报道HH对抗反流手术推荐的影响。加拿大共识会议的确有建议对明显的HH，（考虑到HH很可能引起反流）更倾向于手术治疗。大部分调查抗反流手术成功的多因素分析研究中，未能发现存在HH是显著的独立预测因素。

16a.具有GORD症状和明确的反流食管炎（LA-A或以上，停用PPI）的患者是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率50%：A+17.6%,A32.4%,A?47.1%,D?2.9%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

16b.具有GORD症状和明确的反流性食管炎（LA-B或以上，停用PPI）的患者是好的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率91.2%：A+47.1%,A4.1%,A?8.8%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

基于上消化道内镜检查，GORD可分为糜烂性反流病（ERD）和非糜烂性反流病（NERD）。研究报道，NERD可以向ERD进展，而ERD退行为NERD却很罕见。在NERD患者中，减少的药物治疗效果（相比ERD）将更加支持手术的作用。有研究表明，Nissen胃底折叠术后，ERD和NERD的主观和客观长期结果都相似，且术后维持高达5年。此外，关于糜烂性食管炎的症状和体征，一项长期的研究报道手术优于生活方式调整和药物治疗。

停用PPI下反流性食管炎被当做是好的选择标准，通常结合异常的pH监测结果用于抗反流手术的患者选择。活动性食管炎是持续的病理性反流的明确征象，可能有助于手术的患者选择。超过85%的的食管炎患者都对手术结果满意（腹腔镜或开放手术）。然而，之前的研究表明，高达15%的一般人群有LA-A或以上的食管炎。这些患者中（通常是LA-A级）几乎一半没有症状。因此，患者选择仍然主要是基于症状。

17.具有GORD症状，但内镜检查（停用PPI）无反流性食管炎的患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率2.9%：A+0.0%,A2.9%,A?2.9%,D?23.5%,D44.1%,D+26.5%;GRADEC）

NERD的诊断是基于上消化道内镜和阳性的pH或pH阻抗监测。然而，NERD在生活质量损伤和症状严重性方面也类似于ERD。理论上，NERD患者中（相比ERD），减少的药物治疗效果将更加支持手术的作用。当对比难治性NERD和ERD的长期结果时，研究结果表明，ERD和NERD的主观和客观长期结果都相似，且术后维持高达5年。

18.具有GORD症状和Barrett食管（无异型增生的肠化生）的患者是好的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率：82.4%：A+17.6%,A

64.7%,A?14.7%,D?2.9%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

Barrett食管的存在可以当做GORD存在的证据。许多研究表明，对Barrett食管患者进行的抗反流手术能有效的减少反流相关的症状，且非复杂性Barrett食管并不影响抗反流手术的效果。一项meta分析发现没有证据表明抗反流手术能阻止向食管腺癌的进展。因此，术后应该维持内镜随访。对难治性GORD且适于抗反流手术治疗的患者，Barrett食管的存在不应该是禁忌征。另一方面，不应该将抗反流手术建议给无症状性Barrett食管患者或用于阻止短段Barrett食管向异型增生或腺癌进展。

19.对考虑抗反流手术的患者，内镜检查时应该进行食管体的组织活检（未达成共识，总体同意率：73.5%：A+58.8%,A14.7%,A?11.8%,D?2.9%,D2.9%,D+8.8%;GRADEC）

EOO和GORD是不同的临床疾病，理论上有不同的病理生理学和治疗。然而，有时候它们的区分存在问题，先前被认为是GORD可能实际上是EOO。再者，EOO患者可能从GORD的治疗中获益，尤其是对儿童患者。进一步混淆区分问题的是，先前没有怀疑EOO（未行活检）的患者，行抗反流手术后效果很差。活检发现嗜酸性粒细胞并不一定能证实EOO的诊断或排除其他食管疾病，因此使得强制性活检的必要性存在疑问。研究表明，只有当异常发现超过8%或以上时才符合成本效应。

吞钡检查

20.对怀疑HH或短食管的患者，抗反流手术前必须行吞钡检查（达成共识，总体同意率88.2%：A+44.1%,A44.1%,A?5.9%,D?2.9%,D2.9%,D+0.0%;GRADEB）

研究者普遍认为，2.5cm长的腹段食管对于有效的抗反流手术是必须的。今天，大部分抗反流手术都是在腹腔镜下进行的。气腹抬高了膈肌，似乎延长了腹段食管。未能识别出短的腹段食管可能导致手术时不充足的腹段食管长度。如果在张力下对短食管进行HH修复，术中疝被还纳至膈肌以下，但随着时间推移缩回胸腔。胃底折叠可能或不能保持在膈肌下方，或可能被破坏或滑脱至胃上。因此，术前未能识别短食管可能导致Nissen胃底折叠的滑动。真正的短食道的发生确实被认为是20%-33%的手术失败的原因。Mattioli等的研究表明，短食管存在于20%的常规抗反流手术患者中，提示进行足够检查的重要性。

如果在直立位明确了疝，则假定有食管缩短。此外，当HH长度≥5cm伴或不伴狭窄或长段（＞3cm）Barrett食管时，食管很可能是缩短的。其他提示短食管的放射学发现包括重度广泛性溃疡性食管炎、His角变直或消失、孤立性狭窄、Ⅲ型混合性或复杂性食管旁疝。

总之，如果内镜提示存在大疝和/或存在重度食管炎或长段Barrett食管，在手术干预前强烈推荐由一名专业的放射学家进行吞钡检查。这将有助于更好的计划手术技术细节，以便于最终减少解剖和/或症状学复发风险。

21.具有GORD症状，且吞钡检查明确小或中等大小的滑动性HH的患者是好的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率82.4%：A+20.6%,A61.8%,A?8.8%,D?8.8%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

很少的研究调查了HH对抗反流手术效果的影响。Power等的研究将手术时HH＞3cm定义为手术失败的预测因素。然而，其他一些研究的结果表明，HH的存在以及大小和手术效果无关。

22.具有GORD症状，且吞钡检查明确大的滑动性HH（且无短食管）的患者是好的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率85.3%：A+50%,A35.3%,A?8.8%,D?2.9%,D0.0%,D+2.9%;GRADEB）

上消化道内镜和吞钡检查常用于诊断短的滑动性HH。有研究表明，在病态性肥胖的患者中，吞钡检查在诊断滑动性HH方面优于内镜。术前吞钡检查鞥解释更多关于滑动性HH的细节，更有助于抗反流手术的个体化。虽然目前关于小、中等和大HH的定义尚无共识，但一般使用＞3cm或Ⅱ-Ⅳ型疝来定义大的HH。由于2.5cm的腹段食管对于有效的抗反流手术来说是必要的，因此在大的滑动性HH中，需要进行更加广泛的游离。

23.症状性且吞钡检查明确食管旁疝的患者是好的抗反流手术以及食管旁疝修补术适应者（达成共识，总体同意率97.1%：A+44.1%,A

52.9%,A?2.9%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADEC）

食管旁疝（POH）是HH的亚型之一，定义是腹腔通过膈食管裂孔疝入胸腔。

考虑到区分反流症状是仅仅由POH引起还是与POH无关十分困难，大部分外科医生常规的在POH修复后增加胃底折叠术。近期一项试验性的研究表明，增加胃底折叠术相比未增加，反流程度更低，食管炎更少。

一些作者提倡选择性的增加抗反流手术，通过术前检查（包括测压、pH监测或内镜）和患者症状来决定是否增加胃底折叠术。其他人建议均增加抗反流手术，但胃底折叠术的类型（完全或部分）需个体化。一小部分建议因避免抗反流手术，因为它会增加吞咽困难的风险。然而尚无前瞻性研究证实上面这些建议的优越性。

24.具有GORD症状，且吞钡检查明确短食管的患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率17.6%：A+2.9%,A14.7%,A?23.5%,D?41.2%,D11.8%,D+5.9%;GRADEC）

在缺乏足够的对比性研究的情况下，短食管的问题尚存在争议，尚无足够的证据将（放射学检查怀疑的）短食管患者排除在手术范围之外。如果患者接受手术，同意也缺乏足够的证据来明确这种情形下最佳的手术方式。目前尚需设计完好的病例对照研究或RCT来提供证据以解决该问题。

食管测压

25.在进行抗反流手术的患者选择时必须行食管测压（达成共识，总体同意率94.1%：A+82.4%,A11.8%,A?5.9%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADED）

抗反流手术前应该行食管测压来排除主要的动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症、OGJ流出道梗阻或食管无收缩）。目前尚无数据支持测压发现的远端食管痉挛（DOS）、Jackhammer食管或轻度蠕动性障碍能预测手术的吞咽困难。将高分辨率测压（HRM）和阻抗整合成压力流参数可能有助于预测效果，因为吞咽困难风险指数似乎有助于明确术后有吞咽困难风险的患者。

26.具有GORD症状，且测压发现高收缩食管（Jackhammer和胡桃夹食管）的患者，如果症状可以归因于反流，则是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率64.7%：A+11.8%,A52.9%,A?29.4%,D?2.9%,D2.9%,D+0.0%;GRADED）

关于高收缩性食管患者行抗反流手术疗效的数据是什么稀少的：目前尚无相关RCT。然而，回顾性数据表明，伴胡桃夹食管患者的抗反流手术疗效与正常食管动力的患者相比无差异。Nissen胃底折叠术后有2例Jackhammer食管患者的测压性异常甚至得到了改善。高收缩性食管模式不是抗反流食管的禁忌征。然而患者和医师应该意识到术后发生胸痛的风险。

27.具有GORD症状，且测压发现远端食管痉挛的患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率64.7%：A+26.5%,A38.2%,A?20.6%,D?11.8%,D0.0%,D+0.0%;GRADED）

DOS的患者是差的手术适应者。这类患者的治疗方法包括药物如西地那非、内镜下肉*素注射治疗和手术治疗（肌切开术）。虽然一些患者可能从抑酸治疗中获益，但应该避免使用单一的抗反流手术治疗。

28.对具有GORD症状，且测压发现食管体低收缩性的患者，抗反流手术应该个体化（未达成共识，总体同意率47.1%：A+5.9%,A41.2%,A?41.2%,D?0.0%,D5.9%,D+5.9%;GRADED）

对食管体低动力或低收缩性的患者，尚无好的数据来建议抗反流手术的个体化治疗。在未来，测压时的激发性操作可以明确患者在术后的蠕动性表现，从而改变术后吞咽困难的风险。多次快速吞咽（MRS）常被用于测压以明确食管体的蠕动保留。有研究表明，术前的MRS检查有助于预测术后的吞咽困难。

29.具有GORD症状，且测压发现重度低收缩性或失蠕动的患者是差的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率64.7%：A+8.8%,

A55.9%,A?23.5%,D?2.9%,D8.8%,D+0.0%;GRADED）

低收缩性不是抗反流手术的禁忌征，因为手术常常能改善这些测压的异常。尚需进一步的研究，因为关于重度低收缩性或失蠕动患者的手术效果的数据非常少。如上一条申明所述，MRS十分重要。此外，对每一位患者可以进行个体化的抗反流手术治疗。

需要重申的是，在GORD患者的手术评估中，测压主要是排查贲门失弛缓症导致的失蠕动，这类患者通常只有在进行LOS肌切开术的同时才进行胃底折叠术。

反流监测

30.对于NERD患者行抗反流手术的患者选择，停药情况下的食管pH（±阻抗）监测是必须的（达成共识，总体同意率97.1%：A+91.2%,A5.9%,A?0.0%,D?2.9%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

在无食管炎的情况下，抗反流手术前需明确病理性GOR和/或阳性反流-症状相关性（停药状态下）。在术前评估中，（停药状态下）阻抗增加的作用仍需证实。

服用PPI时进行术前评估的数据十分罕见。一些无对照的和短期的研究提示，对PPI治疗无反应，pH阻抗监测提示异常反流次数或阳性症状相关性的患者可以取得好的手术疗效。

31.对具有短段Barrett食管，且无糜烂性食管炎的患者，在进行抗反流手术的患者选择时应该进行（停药状态下）食管pH（±阻抗）监测（达成共识，总体同意率88.2%：A+41.2%,A47.1%,A?5.9%,D?0.0%,D5.9%,D+0.0%;GRADEB）

对短段Barrett食管的患者，应该在停药状态下行食管pH（±阻抗）监测，因为它对患者的GOR进行了客观的量化。该检查将为抑酸治疗和/或减酸治疗的疗效评估提供基线对比值。

32.具有GORD症状，且停用PPI状态下的pH（±阻抗）监测提示反流暴露正常的患者是差的抗反流手术适应者（达成共识，总体同意率82.4%：A+17.6%,A64.7%,A?17.6%,D?0.0%,D0.0%,D+0.0%;GRADEB）

关于反流监测结果正常的患者的手术效果的数据十分有限。这在很大程度上是因为大部分研究都把异常反流监测作为适于手术的标准。基于已有的证据，（停用药物状态下）pH（±阻抗）监测提示反流暴露正常的患者的确是差的抗反流手术适应者。

33a.具有GORD症状，停药状态下pH（±阻抗）监测提示反流暴露正常且症状相关性阳性的患者是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率58.8%：A+14.7%,A44.1%,A?23.5%,D?17.6%,D0.0%,D+0.0%）

33b.具有GORD症状，停药状态下pH（±阻抗）监测提示反流暴露正常且症状相关性阳性的患者，只有在症状对PPI治疗有反应的情况下是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率73.5%：A+

11.8%,A61.8%,A?14.7%,D?5.9%,D5.9%,D+0.0%）

关于反流监测结果正常的患者的手术效果的数据十分有限。这在很大程度上是因为大部分研究都把异常反流监测作为适于手术的标准。一些研究确实提示具有典型症状的反流高敏感患者和PPI效果不满意的患者可能从抗反流手术中获益，且效果和病理性反流患者相似。然而，正如申明3所述，Patel等的研究显示，单纯的酸敏感是抗反流治疗后症状改善的负预测因素。因此对结果应该谨慎解读。

34a.具有GORD症状，且停药状态下pH（±阻抗）监测提示病理性反流暴露和反流症状相关性阴性的患者适合行抗反流手术（未达成共识，总体同意率58.8%：A+5.9%,A52.9%,A?29.4%,D?8.8%,D2.9%,D+0.0%）

34b.具有GORD症状，且停药状态下pH（±阻抗）监测提示病理性反流暴露和反流症状相关性阴性的患者，只有在症状对PPI治疗有反应的情况下适合行抗反流手术（未达成共识，总体同意率：66.7%：A+6.1%,A60.6%,A?9.1%,D?6.1%,D18.2%,D+0.0%.）

现有的文献提示，病理性酸暴露的患者在检测期间未出症状或在症状-反流相关性阴性的情况下，仍然可能从抗反流手术中获得好的结果。再者，有一亚组的患者是真正的对PPI治疗无反应。

35.服用PPI状态下，pH（±阻抗）监测提示病理性反流暴露，且巴氯芬治疗有效的患者是好的抗反流手术适应者（未达成共识，总体同意率20.6%：A+5.9%,A14.7%,A?61.8%,D?2.9%,D11.8%,D+2.9%）

巴氯芬能减少一过性LOS松弛，因此能减少各种类型的反流。目前为止，尚无研究对比巴氯芬和抗反流手术，因此说巴氯芬治疗有效的患者是好的抗反流手术适应者显得十分武断。在近期发布的儿童GOR临床指南中，在其他药物治疗失败的患者中可以使用巴氯芬（弱推荐）。

胃排空

36.对伴随消化不良症状的GORD患者，在抗反流手术的患者选择时有必要进行固体食物的胃排空试验（未达成共识，总体同意率5.9%：A+2.9%,A2.9%,A?8.8%,D?5.9%,D67.6%,D+11.8%;GRADEC）

关于术前胃排空试验对抗反流手术影响的研究得出了争议性的结果：一些研究表明胃排空试验有助于选择最佳的手术方式和避免手术失败，而其他研究否定了胃排空试验的有用性。然而，目前为止尚无研究明确胃排空试验是否和伴随消化不良症状的GORD患者的手术成功有关。

37.如果固体食管胃排空试验结果异常，则患者不应该进行抗反流手术（未达成共识，总体同意率2.9%：A+0.0%,A2.9%,A?0.0%,D?20.6%,D67.6%,D+8.8%;GRADEC）

文献提示尚无证据支持术前（固体）胃排空缓慢和术后效果差有关。Lundell等的研究显示，术前（固体）胃排空缓慢和bloating（肿胀？胀气？）症状弱相关。然而，两项其他的研究未能证实以上观点。尚无足够的证据支持该申明。

推荐

基于产生的一系列申明，共识组制定了一些推荐，总结在Table4中

列举如下：

1.对有典型烧心症状，PPI效果好的患者可以考虑行抗反流手术（基于申明1）。

2.具有功能性烧心和嗜酸性粒细胞性食管炎的患者是差的抗反流手术适应者（基于申明4和6）。

3.具有病态性肥胖和物质滥用的患者并没有被排除在抗反流手术之外（基于申明9和11）。

4.抗反流手术前必须有过去1年内的内镜结果。内镜检查前无需停用PPI（基于申明13和14）。

5.具有GORD症状和内镜检查发现的HH，Barrett食管或糜烂性食管炎（LA-B级或以上）的患者是好的抗反流手术适应者（基于申明15/16b和18）。

6.无糜烂性食管炎的患者并没有被排除在抗反流手术之外（基于申明17）。

7.对抗反流手术患者无需常规行远端食管的组织活检（基于申明19）。

8.对怀疑HH或短食管，且考虑行抗反流手术的患者，应该进行吞钡造影（基于申明20）。

9.具有GORD症状，吞钡造影明确HH的患者是好的抗反流手术适应者（基于申明21和22）。

10.具有GORD症状，吞钡造影明确食管旁疝的患者是好的抗反流手术以及食管旁疝修补术适应者（基于申明23）。

11.吞钡造影发现短食管并没有被排除在抗反流手术之外（基于申明24）。

12.抗反流手术前必须进行食管测压和食管pH（±阻抗）监测。后者最好在停用PPI状态下和NERD患者中进行（基于申明25、30和31）。

13.停用PPI状态下pH监测结果正常的患者是差的抗反流手术适应者（基于申明32）。

14.巴氯芬治疗有效并没有增强患者行抗反流手术的适应性（基于申明35）。

15.对考虑行抗反流手术治疗的患者，无需评估胃排空速率（基于申明36和37）。

参考文献：

PauwelsA,BoecxstaensV,AndrewsCN,AttwoodSE,BerrisfordR,BisschopsR,BoeckxstaensGE,BorS,BredenoordAJ,CicalaMetal:Howtoselectpatientsforantirefluxsurgery?TheICARUSguidelines(internationalconsensusregardingpreoperativeexaminationsandclinicalcharacteristicsassessmenttoselectadultpatientsforantirefluxsurgery).Gut,68(11):-.