AJCC第八版食管癌分期系统更新解读华 [复制链接]

近期公布的AJCC第8版食管癌分期系统将于年1月1日开始正式实施执行?国际食管癌协作项目组基于全球33家医疗中心的例食管癌病例进行了该版分期系统的修订工作?第8版食管癌分期系统进一步完善了T?N?M?G分期及区域淋巴结的定义,提供了简化的食管胃交界部癌“2cm”原则?第8版分期系统最重要的更新是增加了临床分期及新辅助治疗后的病理分期,大大提高了该分期系统的临床实用性及合理性?

AJCC与UICC联合发布的食管癌分期系统是目前国际上最权威?使用最广泛的食管癌分期标准,对判断患者病期?指导治疗决策?预测患者预后等方面发挥着极其重要的作用?此前临床使用的是年11月颁布?年1月正式实施的AJCC第7版食管癌分期系统,鉴于我国在食管癌领域的国际影响力日益提高,受国际食管癌协作项目组(WorldwideEsophagealCancerCollaboration,WECC)负责人?美国克利夫兰医学中心Rice教授的邀请,我国有5家医疗中心(医院?医院?上海医院?医院?医院)参与了AJCC第8版食管癌分期系统的制定工作?第8版分期系统已于年10月颁布,将于年1月1日正式实施?第8版分期系统的制定,基于全球六大洲?33家医疗中心?共计例患者的完整临床信息,其中大多数患者来自北美(例)?欧洲(例)和亚洲(例)?我们现就AJCC第8版食管癌分期系统进行初步解读?

与第7版分期系统相比,第8版中N分期与M分期保持不变?T分期中T4a期新增了腹膜受累,G分期中取消了G4期(未分化癌)?

第8版分期系统以肿瘤中心在食管的位置对食管癌的部位进行解剖界定,具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离(cm)?

1.颈段食管:上接下咽(食管上括约肌)至食管胸廓入口(胸骨切迹),内镜下测量距上颌中切牙15~20cm?

2.胸上段食管:胸廓入口至奇静脉弓下缘水平,内镜下测量距上颌中切牙20~25cm?

3.胸中段食管:奇静脉弓下缘水平至下肺静脉水平,内镜下测量距上颌中切牙25~30cm?

4.胸下段食管:下肺静脉水平至食管下括约肌,内镜下测量距上颌中切牙30~40cm?

5.食管胃交界部(esophagogastricjunctionEGJ):对于有争议的EGJ肿瘤,第8版分期系统也做了进一步的修订与简化,即EGJ肿瘤的2cm原则:肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下2cm内(含2cm),均按食管癌进行分期;肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下2cm以远,则按胃癌进行分期?

第8版分期系统关于区域淋巴结定义的修订体现了简单化?具体化和分组化的特点:将第7版的1组(锁骨上淋巴结)细分为1L(左锁骨上淋巴结)与1R(右锁骨上淋巴结);取消了原3P(后纵隔淋巴结),代之为8U(上段食管旁淋巴结);为避免混淆,将下段食管旁淋巴结编码由8L修订为8Lo(Lower);将第7版的9组(下肺韧带淋巴结)也细分为9L(左下肺韧带淋巴结)与9R(右下肺韧带淋巴结);腹腔区域淋巴结较第7版定义无变化?

TNM分期定义一直是AJCC食管癌分期系统的重要内容,它对判断食管癌患者的病期与预后?指导治疗方式的选择?促进国际食管癌防治研究的交流发挥着关键作用?在第8版分期系统的制定过程中,WECC纳入了更多的患者资料,特别是来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者,使第8版分期系统更具说服力及实用性?与第7版相比,第8版分期系统的一个重要修订便是增加了临床分期(cTNM分期)与新辅助治疗后病理分期(ypTNM分期)?因此,第8版食管癌分期系统就包括了病理分期(pTNM分期)?ypTNM和cTNM?

(一)食管鳞状细胞癌pTNM分期主要修订内容

0期:无改变(Tis)?

Ⅰ期:根据T分期及G分期分为ⅠA及ⅠB期?

ⅠB?ⅡA?ⅡB期:对于T2N0M0肿瘤,若肿瘤为G1归为ⅠB期,G2?3则归为ⅡA期;T3N0M0根据肿瘤位置和分化程度归入ⅡA~ⅢA期?

Ⅲ期:对Ⅲ期进行了重新定义与分组,取消了第7版的ⅢC期,仅分为ⅢA期和ⅢB期?

Ⅳ期:新分为ⅣA期和ⅣB期,第7版部分ⅢC期归为ⅣA期,第7版Ⅳ期定义为ⅣB期?

(二)食管腺癌pTNM分期主要修订内容

0期:无改变(Tis)?

Ⅰ期:根据T分期及G分期细分为ⅠA?ⅠB和ⅠC期?

Ⅱ期:pG3T2N0M0仍为ⅡA期,pT1N1M0与T3N0M0均定义为ⅡB期?

Ⅲ期:对Ⅲ期进行了重新定义与分组,取消了第7版的ⅢC期,仅分为ⅢA期和ⅢB期;第7版部分ⅡB期归为ⅢA期?

Ⅳ期:新分为ⅣA期和ⅣB期,第7版部分ⅢC期归为ⅣA期,第7版Ⅳ期定义为ⅣB期?

(三)食管癌ypTNM分期主要新增内容

第7版分期系统中,新辅助治疗后食管癌患者的术后pTNM分期标准与单纯手术患者的pTNM分期标准相同?WECC通过分析全球33家医疗中心的例接受新辅助治疗食管癌患者的资料,发现相同pTNM分期的两类患者其预后可能完全不一致[5]?鉴于综合治疗(特别是新辅助治疗)在食管癌治疗模式中的重要地位,第8版分期系统新增了ypTNM分期?与pTNM分期比较,ypTNM分期体现出以下几个特点1)食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准;(2)有其独有的类别,如ypTisN1?3M0与ypT0N0?3M0;(3)与pTNM分期相比各期由不同的亚类组成;(4)各期生存时间明显不同?

(四)食管癌cTNM分期主要新增内容

治疗前cTNM分期对患者最初治疗方式的选择具有决定性作用,而既往cTNM分期使用的标准与pTNM分期相同,尚无单独的cTNM分期标准?第8版分期系统的修订过程中,WECC分析了例具有详细cTNM分期资料的食管癌患者,结果表明,使用pTNM分期标准进行的cTNM分期可能导致对患者预后及治疗决策的错误判断,尤其是临床早期肿瘤预后不如估计的那么乐观,而临床晚期肿瘤因多学科治疗的开展预后好于预期[6]?因此,第8版食管癌分期系统单独增加了cTNM分期标准?

食管鳞状细胞癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点(图5)1)分期较为简单,亚期更少;仅与T?N与M分期相关,不涉及G分期与肿瘤部位;(2)cT1或cT2肿瘤,cN0与cN1的分期一致(为Ⅰ期或Ⅱ期);而cT3肿瘤,cN0与cN1的分期不一致(为Ⅱ期或Ⅲ期);(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA期,cM1归为ⅣB期?

食管腺癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点(图6)1)分期较为简单,亚期更少;仅与T?N与M分期相关,不涉及G与肿瘤部位;(2)cT1或cT2肿瘤,cN0与cN1的分期不一致;而cT3或cT4肿瘤,cN0与cN1的分期一致;(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA期,cM1归为ⅣB期?

?第8版食管癌分期系统基于全球33家医疗中心例食管癌患者的详细临床病理资料完成修订?通过纳入更多来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者资料,修订T?N?G及EGJ肿瘤分期的定义,使用随机森林算法根据患者实际的生存时间进一步优化分期,第8版分期系统更完善,其代表性和临床实用性更强?回顾既往版本的食管癌分期系统,最显著的不足是仅有基于单纯手术切除患者临床病理资料的pTNM分期,不适用于非手术患者及接受过新辅助治疗的患者[7]?随着新辅助治疗在食管癌治疗模式中地位的提高,越来越多的食管癌患者需要接受新辅助治疗?在此背景下,第8版分期系统新增了ypTNM分期和cTNM分期,大大提高了临床适用性与合理性?

?第8版分期系统虽然有了较大的修订,但仍然存在一定的局限性?在N分期中,仍以淋巴转移枚数作为N分期的标准,该N分期标准的合理性与准确性仍存有一定的争议,这在结核病高发的亚洲国家尤为突出[8?9]?有学者提出按照淋巴结转移区域进行N分期可能更为合理[10?13],但由于目前相关研究资料较少,第8版分期系统暂未采用?另外,第8版分期系统虽然首次增加了ypTNM分期与cTNM分期,但由于受入组资料的限制,其分期标准的准确性及合理性还有待证实与进一步完善?对EGJ肿瘤的分期,第8版分期虽作了进一步的修订与简化,确定了EGJ肿瘤的“2cm”原则,但目前尚缺乏分子生物学指标支持该“2cm”原则的准确性?

?我们希望,修订后的AJCC第8版食管癌分期系统能够更有利于判断患者的预后,更精确地指导患者的治疗方式决策与评价?cTNM与ypTNM分期的引入更强调基于准确的术前cTNM指导治疗方案的选择,更重视术前诱导治疗在食管癌外科治疗中的地位与作用?同时,根据ypTNM选择合理的术后治疗方案,这对我国食管癌的规范化治疗意义显著?第8版分期系统虽然仍有不足之处,但我们欣慰地看到,在全球食管癌专家共同努力的过程中,我国学者在食管癌国际分期的舞台上日益发挥着举足轻重的作用?食管癌分期工作还将继续进行,第9版食管分期系统的修订工作将更加注重全球性合作,WECC将联合国际食管疾病学会,进一步优化pTNM?ypTNM和cTNM分期,建立起更精确?更合理的食管癌分期系统?

以上内容摘自：

中华外科杂志年2月第55卷第2期

ChinJSurg,February,Vol.55,No.2

通讯作者：陈龙奇