治疗白斑医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/前言
胸外科发展日新月异，在技术进步的同时，也带来很多疑问。怎样让患者活得更久、活得更好？
中国医师协会胸外科医师分会年会暨第七届全国胸外科学术大会日前在郑州召开。大会第一天为继续教育活动，组委会设立青年医师辩论赛，就胸外科热点话题进行现场辩论。现就辩题发言内容做一介绍。（注：发言仅为辩论赛准备，部分内容可能并不代表发言专家的观点。）
1按淋巴结个数进行N分期和推荐清扫范围的不足
年，AJCC和UICC联合发布了第7版食管癌TNM分期。和第6版相比，该版分期最大的改进在于以淋巴结转移个数划分N分期。后续研究显示，第7版较第6版能更加准确细致的预测食管癌患者预后。
但仍有研究，特别是来自亚洲食管鳞癌的研究显示，该版分期运用于食管鳞癌时尚存在不足。来自亚洲的学者Yamasaki和Yang等的研究均显示，其并不能很好的区分不同分期患者的预后，特别是N2与N3期以及相应的IIIB与IIIC期患者。通过对该版分期的分析发现，导致上述不足的原因可能与以下三点有关。
首先，该版分期所基于的WECC数据库中亚洲的病人仅占1/4，而鳞癌也仅占40%。流行病学调查显示，鳞癌是食管癌的主要类型，而亚洲则是食管鳞癌的高发区。可见，该数据库中的病例构成与这一现实情况是不一致的。
其次，该版分期是以转移淋巴结的个数来划分N分期，已有研究显示，N分期的准确性受到外科医生及病理科医生的影响。例如，外科医生对淋巴结清扫的认知不足和技能欠佳，术中淋巴结的破碎；而病理科医生未全面的评估各食管癌相关淋巴结。另外，我们认为患者自身的淋巴结状态也对N分期准确性造成影响，如多个邻近转移淋巴结相互融合，结核感染淋巴结。
第三，则是该版N分期忽略了淋巴结转移范围及微转移对分期和预后的影响。目前多个研究已经显示淋巴结的转移范围是患者重要预后因素，同时Takeno等的研究显示，即使淋巴结转移数目相同，当他们集中于一组和分散于多组时患者预后也是存在差异的。另外，淋巴结微转移是通过常规病理检查无法发现的转移淋巴结，目前研究显示约10-50%的病人存在淋巴结微转移，以淋巴结转移个数划分N分期时，如果存在淋巴结微转移，则可能导致N分期降级。
2按个数推荐清扫淋巴结忽略了清扫淋巴结本身对患者的预后价值
Udagawa、Tachimori等指出对于不同部位的食管癌，各站淋巴结清扫后给患者带来的生存获益是不同的。如果所清扫的淋巴结集中在生存获益较小的站，即使个数达到要求，但价值有限。目前关于食管癌推荐淋巴结清扫个数的研究结果不一，为准确分期，Rice等推荐肿瘤长度2.5cm至少清扫60枚，2.5cm则至少清扫20枚。为改善预后，Rizk等推荐T1推荐清扫10枚以上，T2清扫20枚以上，T3/T4清扫30枚以上。其他研究推荐清扫6-40枚不等。可见异质性较大，术中实际操作可行性较差。
3按淋巴结站数进行N分期和推荐清扫范围的探索
年方文涛教授等的研究显示转移淋巴结站数是影响患者预后的重要因素。医院陈龙奇教授团队发表在ATS上的研究发现按淋巴结转移站数较个数能更好的区分食管鳞癌患者的预后，并推荐按以下方案进行N分期划分：rN0(无淋巴结转移)，rN1（1站淋巴结转移），rN2（2-3站淋巴结转移），rN3（≥4站淋巴结转移）。同样，来自苏州大学的研究得出了相似的结论，认为按转移站数划分N分期较现行N分期能更好的区分患者的预后。
医院陈龙奇教授团队最新发表在EJCTS上的研究尝试以站数来推荐淋巴结清扫范围，认为当淋巴结清扫达5站以上时可获得准确的rN分期；为改善患者预后，对于胸段食管鳞癌，至少清扫6组淋巴结，低分化（G3期）或肿瘤长度3cm的病人则应至少清扫7组淋巴结。
正方观点总结
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