胃食管反流
一、病因和发病机制
1．抗反流屏障功能下降包括食管正常蠕动、唾液清除及胃食管交界的解剖结构（LES、膈肌、膈食管韧带、食管与胃间锐角）。
(l)LES张力(LESP)低下
①LES是食管下段环形平滑肌形成的功能高压区，是最主要的抗反流屏障。
②吞咽时反射性松弛，静息状态保持一定张力使食管下端关闭。
③当腹腔压增高时相应增高以抗反流。
④研究发现LER患儿LES长度缩短、压力减低。
⑤早产儿LESP低于足月儿，更易发生GER。
⑥其他降低LESP的因素有巧克力、酒类、促胰液素、胆囊收缩素、茶碱和组胺拮抗药。
(2)频发的LES-过性松弛(TLESR)
①TLESR非吞咽引起，发生时LES完全松弛，LESP降低，能持续5-35so正常TLESR有利于食管残留物清除。
②而频发TLESR促成GERD。
(3)食管与胃夹角（His角）
①由胃肌层悬带形成，正常是锐角。
②胃底扩张时悬带紧张使角度变锐起瓣膜作用，可防止反流。
③新生儿His角较钝，易反流。
(4)腹部食管段和膈肌右脚
①膈肌右脚的束肌纤维似套索样包绕食管下端，起到“弹簧夹样”的箝闭作用。
②腹腔内食管段可传导腹内高压使LES收缩。
③但食管裂孔疝患儿此作用消失。
(5)食管下端黏膜的玫瑰花瓣状折叠，增强括约肌收缩，加强抗反流能力。
2．食管廓清能力降低
(1)正常情况下GER能引起食管继发性蠕动，通过食团重力、食管推进性蠕动、唾液中和及黏膜黏液屏障发挥廓清作用。
(2)病理性患儿食管蠕动及唾液分泌异常，使反流物停滞损伤黏膜。
3．反流物的攻击作用
胃酸、胃蛋白酶及十二指肠胃反流物（胆液和胰酶）损害由食管黏液层、多层鳞状上皮细胞、细胞内缓冲离子、细胞代谢和血液供应组成的黏膜屏障形成食管炎。
4．胃、十二指肠功能异常
胃排空减缓和十二指肠病变时幽门关闭不全导致十二指肠胃反流及GERD。
一、临床表现
1．呕吐
(l)新生儿与婴幼儿以呕吐为主要表现。
(2)年长儿以反胃、反酸、暖气等症状多见。
2．反流性食管炎
(1)婴幼儿食管炎的症状不易鉴别，但不典型的肠绞痛、易激惹、睡眠失调、拒绝喂食和喂食不适与婴儿食管炎相关。
(2)年长儿可自述咽下疼痛和胸骨下端烧灼感和胸痛。
3．Barrett食管
(1)食管下端鳞状上皮被化生柱状上皮所代替，抗酸能力增强但易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。
(2)症状为咽下困难、胸痛、营养不良和贫血。
(3)儿童期Barrett食管发生率远低于成人，且合并腺癌者罕见。
4．其他全身症状
(l)生长停滞。
(2)与呼吸系统病症包括支气管肺感染、哮喘、早产儿的窒息和呼吸暂停及婴儿猝死综合征。
(3)咽喉炎、鼻窦炎、中耳炎、反复口腔溃疡、龋齿。
三、诊断
1．食管钡餐造影对胃滞留的早产儿应慎重。检查前禁食3-4小时，分次给人相当正常摄食量的钡剂。Stephn提出诊断标准为5分钟内出现3次以上反流。
2．食管测压能显示LESP低下、频发TLESR及食管蠕动收缩波幅低下或消失。
对于LESP正常患儿应24小时连续测压，动态观察食管运动功能，可提高诊断率。
3．食管镜检查食管炎可分为3度。
(1)1度为充血。
(2)2度为糜烂和（或）浅溃疡。
(3)3度为溃疡和（或）狭窄。
4．同位素扫描99mTc标记液体，定时食管照相，可观察食管廓清、GER、胃排空。
肺内核素增强时表示反流是肺部病变原因。
5．食管pH监测用带微电极的检测仪24小时动态检测食管下端pH，可根据检测参数（pH4时间百分比、pH4持续5分钟以上次数、pH4持续最长时问等）判断GERD及疗效。
四、治疗和预防
1．体位治疗
(l)临床观察头高体位能改善婴儿呕吐。
(2)认为专门设计的座位和头高右侧俯卧位能促进胃排空减轻GERD症状。
(3)但研究显示体位不能改变LESP，且俯卧有增加婴儿猝死的可能。
2．饮食治疗
稠厚的婴儿饮食、少量多次喂养（60-90分钟）、避免能降低LESP和增加胃酸分泌的食物（咖啡、酒类、高脂饮料和辛辣食品）和药物（钙离子通道阻滞剂等）。
3．药物治疗
(l)胃肠促动力剂：胃肠动力性疾病，治疗理论上应首先改善动力。
药物
要点
甲氧氯酱胺（胃复安、灭吐灵）
中枢多巴胺拈抗剂，能提高LES张力，增加食管蠕动和胃排空，但有引起锥体外系症状的剐作用，婴儿应慎用
吗丁啉（多潘立酮）
周围多巴胺拮抗剂，能增加胃排空，但对食管动力改善不明显。小婴儿因血一脑屏障不成熟，应慎用
西沙必利（普瑞博思）
非胆碱能非多巴胺拮抗剂，能刺激肌间神经丛运动神经元5-HT4受体释放乙酰胆碱，促进全消化道动力。能加快胃排空，减少反流。能有效地改善和治愈早产儿喂养不耐受及小儿GERD
(2)抑酸剂
①能减少反流物对食管黏膜刺激，治疗反流性食管炎，是治疗CERD的重要措施。
②西咪替丁（甲氰米胍）、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑（洛赛克）等均有良好作用。
(3)黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾和麦滋林-S等均有较好疗效。
4．外科治疗
(l)保守治疗后症状仍严重、有严重并发症如食管狭窄等及有神经系统障碍的GERD患儿应考虑手术治疗。
(2)常用手术为Nisson胃底折叠术。
(3)合并食管裂孔疝可进行修补和抗反流术。
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