食管癌概况
根据最近发表在《ChineseMedicalJournal》杂志的关于年我国肿瘤流行病学情况的预估数据：食管癌发病人数约34.7万，居恶性肿瘤第6位；死亡人数约32.4万，排名第5位。从全球来看，我国每年新发食管癌占全球食管癌病例数的比例超过50%，已是名副其实的食管癌大国[1]。图1.食管癌新发病例全球分布[2]在我国的食管癌患者中，初诊即为晚期或局部晚期（III-IV期）的比例超过50%[3]，这部分患者的预后相对较差，其中III期患者的5年生存率22.3%，IV期患者的5年生存率不足10%[4]。这需要更有效的药物来改变局面。图2.不同分期的生存率[4]绝大多数食管癌表现为以下两种亚型：食管鳞状细胞癌（ESCC）和食管腺癌（EAC），食管鳞状细胞癌由鳞状细胞不典型增生发展而来，而食管腺癌则由正常食管鳞状上皮经Barrett食管（BE)或不完整肠上皮化生演变而来，由于二者的起源、进化路径不同，而呈现出不同的分子特征。如HER2、SMAD4、GATA4/6常见于腺癌，而PIK3CA、FGFR1、CCND1等在鳞癌中有较高的频率，这也导致了治疗方案的差异[5]。
图3.食管癌亚型特征[6]02食管癌诊疗路径
据统计，在我国处于早期（临床I期）的食管癌患者仅18.7%，这部分患者经内镜治疗即可。其他大部分患者均需要药物治疗，而包含靶向治疗、免疫治疗在内的个体化治疗方案覆盖到可切除食管癌、不可切除局部晚期食管癌、晚期转移性食管癌患者，已成为临床诊疗不可或缺的一部分。图4.食管癌诊疗路径[7]03食管癌的抗PD-(L)1治疗
参考年CSCO食管癌临床诊疗指南，包含2款进口药物和4款国产药物，涉及围术期阶段的新辅助、辅助治疗和晚期阶段一线、二线及以上治疗方案共有19种，已占据食管癌治疗方案的半壁江山。其中，明确需要PD-L1阳性作为伴随诊断的包括：食管鳞癌二线方案，帕博利珠单抗单药（CPS≥10）；食管鳞癌一线方案，纳武利尤单抗+伊匹木单抗（CPS≥1）；食管腺癌一线方案，纳武利尤单抗+化疗（CPS≥5）。其他方案也可按照临床需求检测PD-L1表达，作为免疫用药参考。
图5.国内食管癌抗PD-(L)1治疗方案[7]04食管癌中PD-L1检测的价值
前文提到，国内超95%的食管癌患者为鳞癌亚型。这部分患者的HER2阳性率极低，基本失去HER2抑制剂靶向治疗机会，但其PD-L1表达丰富，所以针对人数庞大的鳞癌患者，免疫治疗成为了主要的治疗方案。CheckMate是一项全球性III期临床试验，研究目的是评估免疫检查点抑制剂联合化疗和双免疫检查点抑制剂联合应用治疗初治晚期食管鳞癌的有效性和安全性。其中，O药+化疗组vs化疗组的总生存比较，无论是总人群研究还是PD-L1阳性人群研究，O药+化疗组的中位总生存均优于化疗组的中位总生存。尤其PD-L1阳性人群，免疫联合组的中位生存15.4个月显著优于化疗组的9.1个月，p＜0.（如图6）。图6.O药+化疗组vs化疗组的总生存比较[8]另外，O药+Y药组vs化疗组的总生存比较，也显示出了相同的效果。PD-L1阳性人群接受O药联合Y药的双免疫方案的中位生存13.7个月显著优于化疗组的9.1个月，p=0.（如图7）。图7.O药+Y药组vs化疗组的总生存比较[8]在我国，免疫治疗将成为食管癌的治疗方案的主体，针对5年生存率不足10%的晚期患者，除了治疗方案的进一步优化，还需要精准筛选免疫治疗获益人群（如PD-L1阳性检测等），让这部分患者获得更好的生活质量和更长的生存。
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