房颤患者的卒中和系统性栓塞风险显著增加，因此通过抗凝药物治疗来预防卒中是房颤的重要管理手段。目前，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）在大多数临床情况下已经取代了华法林等维生素K拮抗剂（VKA），成为首选的房颤抗凝药物。近十年来，NOAC研究数据不断积累，有必要进一步更新房颤的治疗策略。近日，JACC:Asia发布了《亚洲房颤卒中预防科学声明》，针对房颤患者的口服抗凝药物治疗提出了若干建议。
慢性肾脏病患者，如何使用NOAC？
房颤合并慢性肾脏病（CKD）患者的血栓栓塞和出血事件的风险增加。肾功能是决定NOAC剂量的关键因素之一。总体来说，NOAC在不同肾功能患者中的疗效和安全性是一致的。应使用Cockcroft-Gault方程计算CrCl，定期评估肾功能，根据肾功能变化适当调整NOAC剂量。
1轻中度CKD患者（CrCl30-49mL/min）与华法林相比，在关键试验中，4种NOAC在CrCl30-49mL/min的患者亚组中显示出一致的疗效和安全性。荟萃分析表明，在房颤合并轻中度CKD患者中，NOAC预防血栓栓塞事件的疗效和降低出血风险方面优于华法林。
对于房颤合并轻中度肾功能损伤（CrCl30-49mL/min）的患者，建议使用阿哌沙班、达比加群（mg）、艾多沙班（30mg）和利伐沙班（15mg）。
2严重CKD患者（CrCl15-29mL/min）除ARISTOTLE试验外，主要NOAC试验排除了CrCl30mL/min的患者。达比加群不应用于严重CKD患者，因为其肾脏清除率约为80%。对于房颤合并严重CKD的患者，优选阿哌沙班（2.5mg）或艾多沙班（15mg）。
3ESRD患者（CrCl15mL/min和/或透析）透析患者的血栓栓塞和出血风险均较高。然而，没有数据支持房颤伴ESRD患者使用华法林或NOAC；在这类患者中，抗凝的必要性以及抗凝药物选择（NOAC或VKA）有待进一步探讨。下表汇总了根据随机对照试验，不同肾功能患者使用NOAC的建议。
备注：
a.剂量减少标准：若年龄≥80岁，剂量减为mgbid；
b.剂量减少标准：存在以下条件中的两项或以上，则剂量减为2.5mgbid：①年龄≥80岁；②体重≤60kg；③血清肌酐≥1.5mg/dL。
c.剂量减少标准：存在以下条件中的一项或以上，则剂量减为30mgqd：①体重≤60kg；②CrCl30-50mL/min；③同时使用强效P-糖蛋白抑制剂。
共识小组建议，艾多沙班可安全地用于CrCl95mL/min的患者。
肝病患者，如何使用NOAC？
亚洲的房颤合并慢性肝病患者的出血和血栓形成风险增加，其卒中预防具有挑战性，因为亚洲人的慢性肝病患病率在全世界是最高的。
达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的肝脏清除率分别为20%、65%、75%和50%。
建议使用Child-Pugh评分系统对肝硬化患者的肝损害进行分级。所有的NOAC均可用于Child-PughA级肝硬化患者。Child-PughB级肝硬化患者，可谨慎使用达比加群、阿哌沙班和艾多沙班。Child-PughC级肝硬化患者，不应使用NOAC，应使用VKA。
图1慢性肝病患者管理流程图
备注：INR=国际标准化比值；PT=凝血酶原时间。
有胃肠道出血史的患者，如何使用NOAC？
在4项NOAC与VKA比较的临床试验中，阿哌沙班和达比加群mg不增加胃肠道出血风险。在NOAC试验的亚洲亚组分析中，达比加群mg和艾多沙班60mg不增加胃肠道出血风险。在真实世界研究和荟萃分析中，阿哌沙班的胃肠道出血风险最低。
对于活动性出血停止的患者，应在出院前重启NOAC，并使用质子泵抑制剂。应尽量减少抗血小板药物、非甾体类抗炎药和糖皮质激素的使用，尤其是有严重胃肠道出血史的患者。
房颤消融及心脏复律患者，如何使用NOAC？
与房颤消融相关的最重要的并发症是围术期卒中和出血事件，包括心脏压塞。围术期抗凝对于降低脑血管事件风险非常重要。对于房颤消融患者，与不间断使用华法林相比，不间断使用NOAC具有类似的缺血事件发生率，而出血并发症较少（尤其是达比加群）。
在拟行心脏复律的患者中，NOAC和VKA的有效性和安全性相似。结合经食管超声心动图，NOAC尤其适用于早期心脏复律，因为这类药物起效快且易于管理。
图2不同临床情况下的NOAC选择
?2型瓣膜性心脏病，包括除机械瓣膜和中重度二尖瓣狭窄之外的所有瓣膜性心脏病。A=阿哌沙班；D=达比加群；E=艾多沙班；R=利伐沙班；VKA=维生素K拮抗剂；NOAC=非维生素K拮抗剂类口服抗凝药；OAC=口服抗凝剂；AF=房颤；CKD=慢性肾脏病；TIA=短暂性脑缺血发作；CrCl=肌酐清除率；RCT=随机对照试验；Ref=参考文献。
出血管理和逆转剂
在3期试验中，NOAC引起的颅内出血和危及生命的出血少于VKA，尤其是亚洲人。下图总结了NOAC治疗期间发生出血事件时的管理策略。应详细评估病史，包括NOAC的种类和剂量、其他可改变的出血风险因素（如血压控制不佳、过量饮酒、使用抗血小板药物/非甾体类抗炎药/糖皮质激素等）。
对于大出血或危及生命的出血，应考虑使用拮抗剂。
图3接受NOAC治疗时，出血事件的管理策略
备注：aPCC=活化凝血酶原复合物浓缩物；FXa=Xa因子；LAAO=左心耳封堵；NSAID=非甾体类抗炎药；PCC=凝血酶原复合物浓缩物。
文献索引：Chern-EnChiang,Tze-FanChao,Eue-KeunChoi,etal.StrokePreventioninAtrialFibrillation:AScientificStatementofJACC:Asia(Part2).JACC:Asia.Oct,2(5):–.