原创孙丹雄医学界呼吸频道收录于合集#呼吸病例78个
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这是什么“神奇”操作？
前言
拔牙，是一个非常常见的操作。但是，少数情况下，拔牙术后会引起危及生命的肺部感染。一位45岁的男性患者，拔牙后胸痛、发热、呼吸困难，整个右肺基本上烂了。
这究竟是怎么一回事？下一步怎么治疗？
病例介绍
45岁男性，平素每半年检查一次牙齿，无龋齿、口臭，近期行智齿拔除术，智齿部位的牙龈有轻微炎症，但拔牙时未观察到感染迹象。术后口服头孢哌酯（第三代头孢菌素）治疗，拔牙2天后出现右侧胸痛，在拔牙后2周出现持续发热和呼吸困难，伴咳嗽和脓痰。
既往史：患者没有任何医疗异常史，也没有常规服药。此外，他每年都进行体检，没有发现任何异常。没有酗酒或吸烟史。他最近的体检结果显示胸片没有异常。在出现症状前2个月的血液检查中，血细胞计数和生化结果（包括糖化血红蛋白）在正常范围内。当时的上消化道内窥镜检查胃和食道正常，无反流性食管炎。
图01
体格检查：身高1.72米，体重58.4公斤（BMI，19.7），体温40.5C，吸氧15L/min的条件下，血氧饱和度87%，血压/92mmHg，心率次/min，呼吸频率42次/min，有口臭，但包括拔牙部位在内的口腔内没有炎症或感染迹象，右侧呼吸音微弱，左侧闻及粗糙爆裂音，腹部、皮肤和淋巴结都正常。
辅助检查：吸氧15L/min下进行的动脉血气分析显示PO2为60.6mmHg。血白细胞计数为7./μL（7./L），中性粒细胞占87.8%，血红蛋白g/L，血小板/μL（/L），C反应蛋白34.4mg/dL。肾功能、肝功能、糖化血红蛋白、HIV抗原抗体、抗人T细胞白血病病毒1型抗体、C3、C4和CH50、丙种球蛋白（IgG、IgA、IgM）和自身抗体（抗核抗体、类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体）均在正常范围内。
胸片示右肺巨大肺脓肿。
图02
诊治过程
患者低氧血症，呼吸频率42次/min，吸氧15L/min下动脉血PO2才60.6mmHg，给予呼吸机治疗。
胸部CT示右肺巨大肺脓肿。
图03
患者高热，呼吸衰竭，且肺脓肿太大，超声引导下胸腔穿刺放置胸腔引流管，总共引流出mL带有腐臭气味且pH值低于6.49的血液浑浊液体。
脓液培养到厌氧菌，这些厌氧菌都是口腔定植的厌氧菌。
厌氧菌首选甲硝唑？NO！
很多抗生素都可以治疗厌氧菌！
给予氨苄西林舒巴坦+克林霉素抗厌氧菌！
支气管镜检查显示，混浊的脓液从右侧支气管转移到左侧支气管，表明呼吸衰竭是由炎症扩散引起的。
治疗10天后拔除胸腔闭式引流管，脱呼吸机。
抗生素治疗2个月后，胸部CT检查示右侧空洞缩小，左侧仍有浸润。
图04
小结
拔牙会引起肺部感染，即使患者平时口腔卫生好，即使手术严格无菌操作，即使术后给予抗生素治疗。
如果患者有严重的肺脓肿并伴有巨大空洞或抗生素治疗失败，少数情况下可考虑经皮引流肺脓肿（PTD）。尽管有出血、气胸和支气管胸膜瘘等并发症，但PTD治疗严重肺脓肿的总成功率为84%，并发症的发生率为16%，死亡率为4%，这表明PTD是治疗严重和巨大肺脓肿的一种高效手术方法。然而，你懂的，这4%的死亡率还是相当的让人揪心的，运气不好很容易惹上官司。
参考文献：
[1]Hiroki,Tashiro,Koichiro,etal.A45-Year-OldManWithAcuteChestPain,Fever,andDyspneaAfterToothExtraction[J].Chest,,(6):e-e.DOI:10./j.chest..07..
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：彭建萍戴戴
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