在临床实践中，我们发现翻转内镜下胃食管（贲门或食管裂孔）松弛程度在一定程度上反映的是客观食管裂孔的增大程度，但尚无数据证实，本研究通过对比翻转内镜下胃食管松弛程度和客观测量的食管裂孔增大程度，明确两者的相关性。
01
前言
胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的定义是胃内容物反流引起不适症状和/或并发症。目前评估GERD的客观检查中，pH阻抗和高分辨率测压在国内尚未全面推广，因此内镜在国内GERD的评估中应用最为广泛，它不仅能评估食管炎、Barrett食管，食管裂孔疝，还能评估翻转位胃食管区域的松弛程度。
在临床实践中我们发现：
①翻转内镜下胃食管松弛形态和抗反流手术中增大的食管裂孔形态相似（均为梭形）；
②随着翻转内镜下胃食管松弛程度的增加，松弛的结构逐渐由贲门（③④⑤）向食管裂孔（⑥⑦⑧）转变；
③随着翻转内镜下胃食管松弛程度的增加，术中食管裂孔也有一定程度的增大。
以上观察提示翻转内镜下胃食管松弛程度和实际的食管裂孔增大程度有一定的相关性。对于食管裂孔松弛（⑥⑦⑧）的内镜下表现，可以明确胃食管松弛反映的是增大的食管裂孔，而对于贲门松弛（③④⑤）的内镜下表现，我们尚不能明确它是否反映增大的食管裂孔。因此，本研究通过对比翻转内镜下胃食管松弛程度和客观测量的食管裂孔增大程度，以明确翻转内镜下胃食管松弛（尤其是贲门松弛）程度和客观食管裂孔疝增大程度的相关性。
02
方法
1
研究对象
年3月7日至年12月8日间于本中心同时行内镜检查和CT扫描的患者信息。
纳入标准（所有）：内镜检查和CT扫描间隔不超过1个月；CT影像中膈肌脚清晰可辨。
排除标准（任一）：上消化道手术史（包括射频、套扎治疗）；CT扫描厚度超过2.5mm；CT扫描层面未完全覆盖食管裂孔。
2
内镜检查
患者取左侧卧位，经口插入内镜后，依次检查食管、胃食管连接处、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部和十二指肠降部，随后回撤内镜，将镜头调整至翻转位，观察胃底和胃食管松弛状态，此时通常向胃内充气，直到胃粘膜皱襞尽可能展平，在此过程中，可以观察到胃食管区域松弛程度增加，注意环周观察胃食管松弛情况，留取胃食管松弛程度最大时的图片，并尽可能留取松弛环长径位于水平位置的图像，以便于参照此水平的镜身直径（约1cm）来估计松弛环长径的大小，用于作为胃食管松弛程度的替代指标。
食管炎采用洛杉矶分类。胃食管连接处（GEJ）定义为管状食管远端和胃皱襞近端交界处，一般用胃粘膜皱襞近端来定位。膈肌脚压痕在内镜下表现为胃皱襞的凹陷，在吸气时明显。食管裂孔疝定义为GEJ较膈肌脚压痕纵向上移≥2cm。
3
三维重建
使用3Dslicer软件对CT图像上的食管裂孔进行三维重建，同时测量食管裂孔长径的大小，用于和内镜下胃食管松弛程度对比。
4
统计分析
所有统计分析都使用SPSS软件完成（版本24，IBM），使用Spearman相关分析来评估两者之间的相关性，p＜0.05时考虑差异具有统计学意义。
03
结果
共纳入例患者，年龄均数为58.86（±11.95）岁，男性比例为57.7%，内镜下胃食管松弛长径和食管裂孔长径的Spearman相关系数为0.(p=0.)。使用有无CT疝进行分组，分别行Spearman相关分析，结果发现CT疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)，非CT疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)。使用有无内镜疝进行分组，因存在13例疑似疝，因此进行三次分组，分别进行Spearman相关分析：疑似疝归内镜疝组时，内镜疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)，非内镜疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)；
疑似疝归无疝组时，内镜疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)，非内镜疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)；
剔除疑似疝时，内镜疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)，非内镜疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)。
04
讨论
本研究发现，翻转内镜下胃食管松弛（贲门或食管裂孔松弛）程度和客观食管裂孔的增大程度呈正相关。且随着胃食管松弛程度的增加，食管裂孔疝和重度食管炎的比例逐渐增加。
内镜下胃食管松弛形态几乎均为梭形，且大小变化主要在于长径，因此我们使用长径作为胃食管松弛程度的替代指标。
现实中内镜的镜身均匀一致（直径约1cm），但内镜图像上镜身上大下小，提示图像存在失真问题，潜在原因可能是离光源的距离存在差异，因此我们使用松弛环水平的镜身直径作为参考，同时尽可能保留长径位于水平位置的图像，以方便简单评级。
关于食管裂孔长径的测量，我们首先考虑的是术中测量，但受限于食管的位置，难以做到准确测量。此外，接受手术的患者，其松弛程度偏高，采用术中测量可能丢失松弛程度较低的患者信息，因此我们采用三维重建后测量。
通过对比，我们发现翻转内镜下胃食管松弛程度和客观食管裂孔增大程度呈正相关（r=0.，p=0.），这与我们的临床观察一致，Spearman相关系数未达到更大标准（如0.8或0.9）可能有以下原因：①翻转内镜下胃食管松弛程度的评估未纳入食管或胃壁的厚度，而食管裂孔的松弛程度评估中涵盖了这一厚度；②膈肌脚汇合的部位呈锐角，内镜检查时在很多患者中并未被食管或胃组织填充；③本研究中并不是所有数据都留取了松弛环长径完全位于水平位置的图片，因此可能对翻转内镜下胃食管松弛程度的评估产生影响；④即使松弛环长径位于水平位置，也不是完美的，因为松弛环长径不同部位离光源的距离仍有差异，且松弛环是一个空间结构，并不是完美的平面结构。
在整体上证实了翻转内镜下胃食管松弛程度和客观食管裂孔增大的程度呈正相关之后，我们还需要证明内镜下两种亚型表现（贲门或食管裂孔松弛）是否均有相关性。因为现有的内镜疝诊断标准并不是根据翻转位疝囊形态的有无（而是根据GEJ较食管裂孔压痕上移的距离）来明确的，而CT上发现的食管裂孔疝一般都有比较明显的疝囊，这和内镜下胃食管松弛亚型表现比较匹配，所以我们首选根据有无CT疝来分组，并分别进行相关性分析，结果发现CT疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)，非CT疝组的Spearman相关系数为0.(p=0.)，提示当翻转内镜下呈贲门松弛表现时，反映的也是食管裂孔的增大程度。而通过内镜疝进行分组时，结果有一些变化，原因可能和内镜疝的诊断标准与胃食管松弛亚型的匹配度不高有关。众所周知，修补增大的食管裂孔是抗反流手术的重要步骤之一，而内镜治疗不能处理增大的食管裂孔，因此随着胃食管松弛程度的升高，食管裂孔增大的程度不断增加，需要外科手术修补的必要性也不断增加，这也和表1的结果相呼应，即随着翻转内镜下胃食管松弛程度的升高，CT疝、Ⅲ型疝、内镜疝以及重度食管炎的比例逐渐升高，并且在松弛长径≥3，＜4倍镜身开始，CT疝和内镜疝的比例就已经分别达高达62.5%和93.8%，提示抗反流手术治疗指征也逐渐明确。在我国，大部分GERD患者就诊于消化内科，除药物治疗以外，内科医生只能进行内镜治疗，而内镜治疗的限制在于不能处理增大的食管裂孔。因此，当符合侵入性治疗指征（且无食管裂孔疝）时，根据术前的胃食管松弛程度就可以大致的判断是否进行内镜治疗，还是推荐患者进行抗反流手术，但具体的临界值还需进一步研究明确。参考文献：ChenDong,TianShurui,HuZhiwei,WuJimin:CardiaLaxityunderRetroflexedEndoscopyIsaReflectionofEsophagealHiatusEnlargement.GastroenterologyResearchandPractice.,:.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇