Figure1a:体部的褶皱一直持续到胃角，可以知道没有萎缩。体中部下部可以看到RAC。
b:接近观察的话，可以看到八木等人提倡的海星状花纹整齐排列的图像
Figure2a，b:在体下部，胃角处发现了RAC。
c:从体下部前壁的褪色域通过活体检查出印戒细胞癌。
d:在切除标本中，在轻度萎缩和一部分红圆表示的部位发现了肠上皮化生。
e:粘膜中-上层发现了印戒细胞癌
在Figure4
a:Whitelight中，可以识别为褪色调，7mm大的病变。
b:靛蓝素色素内窥镜中由于是IIb病变，所以界限变得难以理解。
Figure5
a:在体下大弯处发现了类圆形的褪色病变。
b:NBI非扩大，该部位可以识别为类圆形的褪色病变。
c:NBI弱扩大时，该部位在中心处发现了稍微粗略的表面结构和周围的褪色面。
d：NBI稍微提高放大率的话，在相同部位的中央可以看到稍大的WZ，
e：NBI通过扩大观察肛门侧，背景有胃底腺图案，中央的大型WZ有大小不动(红色箭头)，另外肛门侧以胃底腺图案为原型，观察到细小的血管图形(蓝色箭头)。
f:通过NBI扩大观察前壁侧，发现以胃底腺模样为原型，但是发现了灰尘的细微血管图形(蓝色箭头)和扩大的胃底腺花样(红色箭头)。
Figure6
a:前庭部大弯的褪色病变.
b：背景在胃底腺领域，与周围的胃底腺的血管模式相比开大。
c:通过PAS染色，是只在粘膜中层存在的印戒细胞癌的表层的腺窝上皮被保持，但是间质扩散
Figure7
a:前庭部前壁褪色调病变(*色箭头).
b:NBI非扩大也可以识别为褪色调病变(*色箭头)。
c：NBI放大内窥镜像中，蓝色箭头部分可以看到不规则的细小血管像，红箭头的部分沿着WZ的周围排列，WZ是大小不变的。
d:剪切线和NBI放大画像的对比。组织像的上层是NBI放大像红箭头的线，在能看到血管模式的组织中，用PAS染色的印戒细胞癌从粘膜中层发育到上层，腺窝上皮消失。下段的组织像用*色箭头表示的线，在蓝色箭头的左侧能看到血管图形，这部分粘膜中-上层可以看到癌。与此相对，在蓝色箭头的右侧，NBI放大像中可见WZ的扩大，癌只在粘膜中层发育，保持表层的腺窝上皮。
H.pylori未感染未分化型胃癌的诊断要领
藤崎順子堀内裕介平澤俊明山本頼正五十嵐正広
がん研有明病院消化器内科
要点
Helicobacterpylori(HP)未感染的未分化型早期胃癌中大部分为印戒细胞癌.这些在通常内窥镜像中，有95%以上的病例呈现褪色，是发生在M.L领域的IIb.IIc型病变.由于在色调变化中被发现的病例很多，所以通过靛蓝素色素散布难以识别，NBI非扩大也容易被色调化发现.NBI放大内窥镜像中只有窝间开大结构图形的观察结果主要的病变是癌只存在于粘膜中层，能够确认血管图形的从粘膜中层发育到上层，表面的腺窝上皮消失，是只覆盖了一层上皮的病例。本院所经历的M癌的病例，除了同时多发癌症例1例外，全部用ESD进行治疗，得到了ESD适应范围扩大病变治愈切除。通过了解HP未感染的未分化型早期胃癌的特征性观察结果，有可能成为今后在HP未感染症病例的筛选检查中早期胃癌发现的契机。
I前言
近年来我国的HP感染率也明显下降。-年的无症状者的HP感染率报告为30多岁约30%，40多岁约40%，50多岁约60%，60多岁约70%左右1（我的导师麻兴华教授解释说这是随着日本卫生条件越来越好，年轻人感染率就越来越低了））。今后胃癌患病率，胃癌感染率，胃癌患病率，死亡率减少。我们预测发现胃癌在除菌后也会成为胃癌。但是HP未感染病例发生胃癌的风险极低。在这样的背景下，最近有报告称HP未感染的胃部发生胃癌2)~5).其代表性各未分化型腺癌2)和Ueyamaetal.报告的胃底腺型胃癌3)。HP未感染胃癌约占胃癌整体的1%6)，非常少见。HP感染和胃癌有很深的关联，在有萎缩的胃粘膜中，考虑到胃癌的发生，我们实施了上消化道内窥镜检查。但是，最近在上部消化道的检查病例中，也经常遇到没有萎缩的胃粘膜。HP未感染背景的未分化型早期胃癌呈现出褪色的特征，看一次就很容易发现。HP未感染胃本来就是癌很少的背景，在这种疾病病例不断增加的情况下，通过了解本次论述的癌的特征，可以发现早期胃癌，并且，我们认为通过放大内窥镜把握其性状，也能够进行适当的治疗。在本稿中，以HP未感染的胃为背景，展开未分化型腺癌的内窥镜、病理学特征，进行发现和诊断的诀窍，就诊治疗进行论述。
IIHP未感染癌的定义
HP未感染的定义目前尚未确定。报告指出，是否未感染需要通过多个检查进行判定6)~8).本医院没有除菌史，Hp血清抗体阴性(E板荣研3U/ml以下)呼气试验阴性，胃蛋白酶原法阴性，切除标本无炎症所见，内窥镜胃炎以(RAC阳性)为条件2).Matsuo等1两种以上感染诊断阴性，2不能确认组织学上的胃炎.3内窥镜下体部没有萎缩，这3项作为发现眼睛的病例6).小野等人也与多个HP感染诊断法，除菌史一起，进行了组织学萎缩；胃炎，内窥镜胃炎的排除很重要8).根据以上情况，在进行HP感染诊断的同时，在组织学上，内窥镜胃炎的诊断变得越来越重要。
III未感染未分化型早期胃癌的背景粘膜
HP是否为未感染的背景，通过内窥镜进行诊断观察有无萎缩是第一位。八木等人报告的RAC(RegularArrangementofCol)等报告的RAC(RegularArrangementofCol)lectingvenules)9)，10)内镜检查(Figure1-a，b).RAC如果能在体下小弯确认的话，95%以上就会出现HP未感染9)，10).Figure1所示的图像是典型的HP感染症未例的图像。体部大弯的褶皱到胃角对侧可见，另外，在体下小弯处，WL也可以确认RAC。弱放大能确认鸟的足状有规律地散布的血管网。但是最近也有在除菌后这样的观察结果被确认的病例。HP提示了与感染容易混淆的病例.45岁男性7年前被指出除菌早期胃癌被介绍到本院.血清抗体3以上下，呼气测试阴性，胃蛋白酶原法阴性，内镜下RAC阳性，萎缩(C1)(Figure2-a，b)，乍一看像HP未感染病例，7年前除菌.体下部前壁发现褪色病变，活检发现有印戒细胞癌(Figure2-c).ESD切除标本的背景中还观察到肠上皮化生(Figure2-d).病变是粘膜中-上层的粘膜内的印戒细胞癌(Figure2-e).
IV通常内窥镜(WhiteLight以下WL白光)发现病变
本院所经历的未分化型腺癌的特征(Table1).55病变中SM癌1例，包括MP癌2例，ESD在47个病变中被施行，但都是适应扩大病变治愈切除。在组织型中sig52，por3是病变.其中粘膜内癌46个病变的印戒细胞癌的特征如下(Table2).病变大小平均为8.2mm，很小.这些WL中观察到的症状是simple（也就是白光下很简单明了了）.44/46(95.6%)病变呈褪色。肉眼型IIc19/46(41.3)，IIb27/46(58.7).半数以上是IIb病变，仅在色调变化中被发现.显示典型的内窥镜像(Figure3).本院所经历的病变在M.L区域内可见，在U区域没有，HP未感染的胃中，胃底腺区域从胃角扩展到肛门侧的前庭部的病例也很多，作为背景粘膜,在胃底腺区域发生的病变很多。如果认识到有这样的病变的话，WL是比较明显的褪色病变，所以很容易被发现。在WL中，作为褪色病变容易被发现，但是色调变化变成了马赛克，所以我们知道这些病变多发于胃底腺区域。如果认识到有这样的病变的话，那么在WL中，就很容易被发现，但是，在WL中，由于是比较明显的褪色病变，所以可以很容易地发现和发现这些病变。由于IIb病例较多，因此通过喷洒靛蓝胺，由于没有凹凸，有时很难理解(Figure4-a，b).
VNBI表示通过放大内窥镜观察
NBI放大图像.WL发现褪色病变时，在NBI中，首先通过扩大进行观察。褪色调病变可以识别为浅棕色病变。因为背景中没有炎症，所以可以作为非常引人注目的领域进行识别。如果提高扩大率的话，内部可以确认血管回转的情况和只有构造模式能够确诊的情况是可以确认的。表示实际病例.症例1(Figure5)：表示体下大弯的褪色的类圆形病变(Figure5-a).NBI非扩大，这边也可以识别为接近白色的病变(Figure5-b).弱扩大时中央可以确认粗糙的区域和周围的白色部分(Figure5-c).进一步扩大的话，病变中央可以观察到大小的Whitezone(WZ)(Figure5-d)。为了诊断病变的范围，从周围的正常粘膜方向观察边界。肛门侧扩大，背景为胃底腺粘膜，病变部位与胃底腺相比，稍微扩大的血管像被确认为不规则的网眼状(Figure5-e)，进一步在内侧可以确认不规则的细微的血管。在病变中央不能确认血管模式，可以看到扩张的WZ。前壁上也比胃底腺区域的血管图形扩大的血管像可以确认（图5-f）。
病例2（图6）这是胃窦腔中的深色病变（图6-a）。NBI增大显示背景粘膜是胃腺。与周围的胃腺相比，可以看到扩大的血管图像（图6-b）。在组织学上，它是印戒细胞癌，仅在粘膜衬里中发展（图6-c）。
症例3(Figure7)是被识别为褪色病变的前庭部前壁的病变(Figure7弱扩大能识别稍微淡淡的色调的区域(Figure7-b).提高放大率的话，箭头部分上血管的显眼部位和(Figure7-b)扩大率提高的话，箭头部分上血管的明显可以看到可以观察到窝间部扩大的构造图形的部位(Figure7-c).背景是发生在前庭部的病变，但是通过扩大像可以认识被胃底腺区域包围的情况。与ESD实施后的病理像相比(Figure7-d)，在与切出线对应的部位的扩大内窥镜像中，以血管图形为中心观察到的部位是从粘膜中层向上发育的印戒细胞癌，表层的腺窝上皮只有一层上皮。对此，在以结构模式为中心的部分，癌的发育只有中层才能保持上方的腺窝上皮。这些差异是由位于未分化型腺癌的粘膜内的发育部位引起的.根据未分化型癌的粘膜内发育程度的不同，NBI放大图像也存在差异。据报道11)，12).因此，通过详细观察放大像，可以推测粘膜内的发育状态.46观察病变的粘膜内发育部位，Figure8所示只在粘膜中层发育的印戒细胞癌在17/46(37%)中-上层发育的病变为29/46(63%)。
VI治疗的术前诊断
医院实施ESD的印戒细胞癌43例，46病变全部为M癌SM癌病例，没有不能进行范围诊断的病例。追加胃切除的病例没有了.未分化型腺癌的ESD需要周围的阴性活体检查.范围诊断也很容易发现周围炎症.病变有时在小的时候被发现，有时活检会消失.发现小病变时考虑活检消失，需要用小的钳子进行活检。病变活检消失的情况合的经过观察不容易。另外小病变的情况下ESD前做阴性活体检查的话ESD时的病变认识变得困难的情况也经历过。为了容易识别阴性活体检查最好的方法是ESD就是在临近之前进行4点阴性活检。
VII结语
HP未感染胃中也很少有胃癌发生，如果能知道胃癌的特征的话比较容易发现。发现褪色的话，通过NBI扩大把握病变性状。首先通过背景粘膜中扩大确认图像，从那里开始分界线的某个领域转移。通过提高扩大率，如果确认了表面的血管图形，癌就会发育到表层，仅有结构图形的情况下，可以预测只在粘膜中层存在。比起在萎缩性胃炎中发现小的褪色病变，可以预测容易发现。这种印戒细胞癌是否发展成晚期癌目前尚不明确，但预计生物学上的恶性程度较低13).根据本稿，在筛查内窥镜检查中广泛发现小的未分化型早期胃癌，Hp阳性未分化型期待与癌症的差异能够明确。
与本论文内容相关的作者利益冲突:无
01
摘要
幽门螺杆菌（HP）感染与胃癌有很强的关联性，研究表明，根除HP可抑制胃癌的发生发展。
在日本，随着HP根除治疗医保适应症范围扩大，HP根除治疗患者越来越多，大大降低了胃癌的死亡率。
本文估计了当所有日本国民均未感染HP或全员HP成功根除时，胃癌的发病率和的死亡人数。
02
背景
大多数胃癌均由于HP感染胃粘膜造成慢性炎症所致，而HP未感染的个体很少发展成胃癌。
除HP感染外，已知的胃癌病因还包括高盐摄入、烟草、高龄和遗传易感性等环境因素。
据报道，HP感染若合并上述因素者将容易发展为胃癌，但对未感染HP者的致癌率无明显影响。
十二指肠溃疡患者即使HP阳性，其发生胃癌的概率较低，但HP阳性患者合并胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，则观察到较多胃癌发生。
同样，我们可以观察到，胃体部优势炎症患者罹患分化型胃癌的风险高，而轻度萎缩和全胃胃炎患者有罹患未分化胃癌的风险。
换言之，根据HP感染伴随不同类型的胃炎，胃癌的发生率及其组织学类型均会有所不同。
研究明确指出，根除HP具有预防胃癌发生发展的作用，但其预防作用有限，受到HP根除时机的影响，若已发展成萎缩性胃炎，即使进行HP根除也有一定比例的患者会罹患胃癌。
年2月，HP感染性胃炎的HP根除治疗医疗保险适应证范围的扩大，使所有HP感染者都可以接受根除治疗。故将医保范畴内的HP根除治疗，作为胃癌的一级预防措施是非常重要的。
然而，由于根除后仍然存在罹患胃癌的风险，除了实施在中学、高中生阶段诊断和根除治疗HP阳性患者，以及根除成人HP阳性者的一级预防措施外，有必要采取通过影像学诊断的胃癌监测二级预防措施。
HP胃炎的三种类型
03
正文
I.未感染者的胃癌发生
如果在日本预防Hp感染的措施有效并且所有年轻人都未感染HP，那么HP感染者和既往感染者最终消失，则日本全员成为HP阴性者指日可待。
本文主要目的是，探究在这种情况下胃癌数量的减少程度。
尽管目前已有关于HP阴性胃癌的报道，但大多数情况，HP阴性胃癌的疾病定义通常是“发现胃癌时HP感染的诊断为阴性，尚未确认是否存在根除史”。
即使应用多种HP感染检测手段，仍有10％-30％的早期胃癌被诊断为HP阴性，且在进展期胃癌中，其HP阴性的占比更高。
其中多数病例是既往HP感染患者，考虑因存在高度萎缩伴肠上皮化生，使HP自然治愈。
因此，严格诊断是否感染HP是先决条件，但是为了挑出既往HP感染（包括HP自然治愈）的病例，则有必要评估胃内背景粘膜组织学是否存在萎缩或炎症，血清学层面是否存在萎缩。
目前，已有部分关于HP未感染胃癌发生频率的可靠报道（不包括既往感染）。
Kakinoki等根据组织病理学判断HP感染与否，并结合其萎缩、肠上皮化生和炎性细胞浸润的程度，诊断HP阴性胃癌的发生率为3.1％。
Matsuo等人对例早期和进展期癌患者进行血清抗体、尿素呼气试验、快速尿素酶试验，通过组织镜检诊断HP感染与否，并结合内镜下是否存在萎缩、组织学病理是否可见胃部炎症（同时除外既往HP感染病例），从而报道未感染HP胃癌的发生率为0.66％。
而韩国的Yoon等人的说法，根据四种HP感染诊断方法，结合组织病理学和胃蛋白酶原法对萎缩进行评估，诊断HP阴性胃癌的发生率为5.4％。
Ono等人研究了例早期胃癌，结合HP根除史，并根据四种HP感染诊断方法，发现HP阳性者为77.9％，HP根除后胃癌为7.9％，HP阴性胃癌占14.2％。此外，通过内窥镜、组织病理学观察到萎缩表现，且胃蛋白酶原法阳性从而除外HP既往感染病例后，HP未感染胃癌仅1例（0.42％）。
HP未感染胃癌相关研究
综合上述研究报告，可推测HP未感染胃癌的发生率约为1.5%。
进入22世纪后，可能大多数国民将不会感染HP，且考虑到目前青少年的HP患病率还不到5％，可以推断从现在开始，将加速进入HP未感染时代。
进入HP未感染时代后，胃癌的患病率将小于人，而胃癌的死亡人数将小于人，这意味着胃癌可能会成为一种罕见的恶性肿瘤。
II．除菌成功后罹患胃癌的风险
HP根除治疗并不能完全抑制胃癌的发生发展，胃癌的罹患风险依旧存在。
厚生劳动科学研究所的一项全国调查，收集了来自39个机构的成功进行HP根除后定期行内镜随访的例病例，其包含除菌后胃癌例，其中原发癌85例，早期胃癌内镜治疗后的异时癌例。
除菌后胃癌多在除菌成功后1-3年内发病率较高，往后发病率虽逐渐减少但仍可发现，即原发胃癌和异时癌在除菌成功后10年内均可被观察到（图1），而异时癌其累计发病率明显高于原发胃癌（图2）。
图1除菌后胃癌发病时期
图2除菌后胃癌的累计发病率
从原发胃癌的背景疾病来分析胃癌发生率，
最高的是胃腺瘤，
其次为增生性息肉、MALT淋巴瘤、胃溃疡，接下来是慢性胃炎、胃十二指肠溃疡，
而发生率最低的是十二指肠溃疡及鸡皮样胃炎。
过去认为，背景疾病因素为胃癌或胃腺瘤的胃癌罹患率最高，十二指肠溃疡的胃癌发生率最低，除菌后胃癌其发生率与之相似。
日本已经报道了许多有关除菌后胃癌罹患风险的研究，Shichijo等人研究认为，如果伴有肠上皮化生，其患癌风险高3.7倍，而伴有萎缩则风险要高9.3倍。
作为除菌后胃癌的危险因素，Mori等人列出了男性、萎缩、多发胃癌，而Iguch列出了胃蛋白酶原I/II小于3.3这一条件。
Haneda等人统计了47例胃癌及例非胃癌病例的除菌后胃蛋白酶原水平，并从ROC分析中计算出除菌后胃癌检出的临界值为胃蛋白酶原I/II为4.5以下，其灵敏度为74%，特异性为72%。
故根据罹患胃癌的风险，即使在根除HP之后，继续定期完善以内窥镜检查为主的影像学检查非常重要。
III.除菌成功后胃癌的发生率
本文旨在探究，若在日本HP根除普及且所有感染者均接受根除治疗的情况下，胃癌的发病率能够降低多少。
除菌后胃癌发生率取决于除菌时胃部炎症状态，无萎缩的胃窦部优势胃炎癌变风险低，而萎缩伴肠上皮化生时癌变风险高。
尽管目前已有几项随机对照研究来检验根除HP对原发胃癌的抑制作用，但除其中一项试验外，其他各试验均未观察到显着差异。
但是，对其中一项年报道没有显着差异的研究又持续进行了8年的随访，在总计观察的15年里最终发现了显着差异。
因原发癌的注册病例数量有限，若想得到有差异的结果，15年或更长时间的随访是很有必要的。
事实上，即使每项实验没有显着差异，也可以通过进行meta分析来解决数量不足问题。
在一项随机对照试验的meta分析中报道，除菌后原发胃癌的发病风险为0.66（95％置信区间：0.46-0.95），换句话说，胃癌降低预期值为34％。
因此，可以推断出胃癌的病例数将减少至例，而死亡数将减少至例。
随着年HP根除治疗的适应症扩大，初次除菌治疗数已从每年60万增加到每年万。据估计，从年首次将胃·十二指肠溃疡纳入抗菌治疗的医保适应症以来，约有万人进行了除菌治疗，但估计日本有万人感染了HP，这意味着有万人尚未根除HP。
由于日本青年乃至中年人HP患病率下降，感染HP的人数逐年减少，且根除治疗成功的既往HP感染人数在不断增加，随之而来的便是除菌后胃癌的发生率增加，且根据报道，目前约有1/3的病例为除菌后胃癌。我们相信不久的将来，胃癌死亡人数将降至人。
图3日本胃癌死亡人数变化
01
摘要
随着HP感染率的迅速下降和HP根除治疗的广泛应用，HP阴性时代即将到来。尽管根除HP可以降低罹患胃癌的风险，但并未达到与未感染者相同水平。因此，对HP未感染者和既往感染者的筛查和监测方法也不完全相同。
我们首先需了解HP未感染、既往感染和正在感染的人群可能发生胃癌情况，然后再进行内镜筛查。除贲门部癌外，HP未感染个体发生的典型胃癌主要为胃腺癌和印戒细胞癌。在不久的将来，因未感染HP的人数增加，胃癌患病率也将下降，最终日本的针对性胃癌的内镜筛查将被终止，取而代之的内镜检查将在体检和其他自主检查人群发挥核心作用。
02
背景
通过胃X射线检查或上消化道内窥镜（以下称为内窥镜）进行影像检查对于诊断胃癌是必不可少的。一般来说，应采用已被证明有效的方法进行指定人群的针对性筛查（降低死亡率），尽管长期以来仅接受胃部X线检查，但厚生劳动省在年2月决定推荐使用内窥镜，故内窥镜将成为针对性筛查的主要手段。另外，HP感染伴胃黏膜炎症和萎缩与胃癌的发生密切相关，同时应采用通过血液检查的ABC分类对胃癌进行风险分层评估。
在日本，目前HP感染率正在迅速下降，年代前出生的人群中HP感染率很高，但年代后，HP感染率迅速下降。年，胃炎被纳入HP治疗的医保适应症范围后，大量人群开始接受HP根除治疗，使得HP感染人数比例大幅度下降。尽管未来这样的趋势会越来越明显，但我们仍有必要将HP未感染者与经HP根除治疗的既往感染者区分开来。
随着接受胃癌筛查的人群中HP感染率的降低，胃癌筛查本身也将发生改变。在未来的20年，日本的胃癌病例数将逐渐减少，可能没必要施行广泛的人群胃癌筛查，但仍建议定期体检或作为一般诊疗的内镜胃癌筛查。
本文拟在HP阴性时代背景中，将HP未感染和既往感染（包括根除治疗后）加以区分，分为针对性筛查和自主筛查，讨论以胃癌筛查为主的上消化道疾病筛查合适方法。
03
正文
I.HP未感染胃癌
Matsuo等人严格检测了例胃癌患者HP感染情况，发现仅有21例HP未感染胃癌患者[0.66％，95％置信区间（CI）为0.41-1.01％]。
此外，Ono等人检测了例接受内窥下切除术患者的HP感染状况，发现仅有1例（0.42％）HP未感染胃癌,可见日本大多数胃癌患者发生于HP感染或既往感染者。
起源于HP未感染者非贲门部位的胃癌代表之一为胃腺型胃癌，此类胃癌来源于胃底腺的主细胞，大多数预后良好，内窥镜检查特征多数表现为胃体上部黏膜下肿瘤样结构特征，常见毛细血管扩张，黏膜表面改变缺乏，如下图所示的病例1。
66岁男性；常规体检时应用细径内窥镜筛查（EG-LNW，富士），于胃体上部小弯处发现黏膜下褪色扁平隆起，呈黏膜下肿瘤样改变，活检提示group5。随后患者经转诊在相应医疗机构行ESD治疗。
体检行内窥镜筛查发现的胃底腺型胃癌（病例1）
此外，病变特征为发生于胃体中部、边界清晰的褪色黏膜，大体形态为0-IIb或0-IIc型，组织学病理为印戒细胞癌的胃癌发生越来越多。此类病变大多数局限于黏膜内，虽部分病变可能超出治疗适应症，但多数病变均可通过ESD治疗。下面展示2个病例。
52岁男性；于胃体下部大弯侧发现边界清晰的黏膜褪色区域，经靛胭脂染色后可见病变呈凹陷型，活检提示group5（sig）。
HP未感染患者0-IIc病变，T1（M），sig（病例2）
46岁男性；常规体检行内镜筛查（GIF-Q，奥林帕斯），于胃窦小弯处发现褪色区域，但未发现明显的凹陷，背景黏膜无萎缩，RAC排列规则，可见红色条纹样改变，表明无HP感，活检提示group5（sig）。
体检行内窥镜筛查发现0-IIb病变，T1（M），sig（病例3）
a．胃窦部小弯褪色区（0-IIb）
b.胃窦部大弯处红色条纹线
c.胃体部未见黏膜萎缩
转诊后医疗机构经充分知情同意后行ESD治疗。另外，病例2、病例3患者均有吸烟史。迄今为止，HP未感染者于M区未分化型进展期癌症病例鲜有报道，并且尚不清楚以这种黏膜褪色改变为特征的病变是否会进一步浸润。
II.HP除菌后胃癌（既往感染胃癌）
Uemura等人首先报道，在早期胃癌内镜治疗后患者若进行HP根除治疗可能预防继发性癌症的发展；此后，在日本进行了一项多中心随机对照试验，结果显示：内镜治疗早期胃癌后，继发癌的发生率降低，其风险比为0.（95％CI：0.-0.）。
年将胃炎纳入HP根除治疗的医疗保险范围之后，许多人希望接受HP根除治疗以预防胃癌。这里有相当多的人有个误区，认为“HP感染者胃癌罹患风险很高，而经过HP根除治疗后则不会发生胃癌”。
Ford等对无患胃癌和消化性溃疡的HP感染胃炎meta分析显示，对胃癌的预防作用确实存在显着差异，但优势比仅为0.66（95％CI：0.46-0.95），可见也不能过分相信HP根除治疗的作用。因此，有必要进行正确的科普活动，普及HP成功根除的可靠判定指标以及HP根除治疗后定期筛查的重要性。诚然，HP感染者并非健康人，对患有HP感染胃炎这类器质性疾病患者，在充分理解HP根除治疗优点和缺点以及局限性的基础上，应积极施行HP根除治疗。
临床上，HP除菌后胃癌的特征表现为：直径小于20mm，多发于胃体下部、中部，大体形态为0-IIc型，病理组织学类型多数以高分化管状腺癌（tub1）为主的分化型癌。
但是，Take等人观察长期随访的HP根除后消化性溃疡患者，发现分化型和未分化型的发生比例几乎相同，所以，有必要像HP感染患者那样仔细进行内镜筛查。
过去认为，在HP根除治疗后5年内可发现许多胃癌病例，但在根除治疗10年后发现胃癌的病例数也不少。
镰田等人将一组在HP根除后不到10年内发现的胃癌与根除10年后发现的胃癌进行比较，发现根除10年后组别中直径小于20mm的小胃癌发生率较高，除此之外未观察到显着差异。
关于除菌后胃癌的背景黏膜，Take等人对消化性溃疡患者研究发现，根除治疗前胃黏膜萎缩程度越高，发生胃癌的概率越高。
此外，春间等人对HP根除治疗10年后发生的胃癌进行多中心联合研究，发现大多数病例在除菌前存在C-3甚至以上程度的胃黏膜萎缩。
由此可见，HP根除治疗前已发生胃黏膜萎缩的病例，在根除治疗10年后甚至更长时间均需注意胃癌的发生。以下展示病例。
62岁男性；2年前因萎缩性胃炎接受HP根除治疗。应用细径内窥镜筛查（EG-LNW），发现贲门直下、胃体上部后壁一不规则红色凹陷型病变（0-IIc），活检提示group5（tub1），并行ESD治疗。其背景黏膜可见萎缩（O-1），但无弥漫性发红，认为应是除菌后黏膜特征。
HP根除治疗2年后行内窥镜筛查发现0-IIc病变，T1（M），tub1（病例4）不规则红色凹陷型病变（0-IIc）
背景黏膜萎缩（O-1），弥漫型发红
上图：HP除菌后胃癌发现时
下图：2年前（除菌治疗前）内窥镜图像
将上图的病变与下图、2年前接受HP根除治疗前的内镜图像进行对比，在发现0-IIc病变处的胃体上部后壁可见淡红色区域，不除外此部位除菌前即有胃癌发生。
75岁男性；4年前接受HP根除治疗，1年前因诊断“反流性食管炎（C级）”而口服钾离子竞争性抑酸药。体检应用细径内窥镜检查（EG-LNW）发现贲门直下、胃小弯后壁处可见轻度发红的小糜烂灶（0-IIc），活检提示group5（tub1）。其背景黏膜可见萎缩（O-1），未见弥漫性发红，胃角上部及胃窦部可见片状发红，为HP根除后黏膜特点。
HP除菌4年后内窥镜筛查发现0-IIc病变，T1（M），tub1（病例5）
除菌后4年发现胃癌其背景胃黏膜情况（病例5）
58岁男性；3年前接受HP根除治疗。此次体检行内镜筛查（GIF-Q），发现胃窦前壁一凹陷性病变（0-IIc），主要表现为黏膜褪色，活检提示group5（sig）。
HP除菌3年后内窥镜从筛查发现0-IIc病变，T1（M），sig（病例6）
由于HP根除治疗后使炎症改善，让内镜下识别胃癌并不容易，强烈建议根除1年后再行内窥镜检查。
在某些情况下难以区分HP根除后出现的地图状黏膜发红和片状发红，使得不少病例难以被发现。
尽管NBI放大观察可有助于该类病变的辨别，但在HP根除后患者常规内镜筛查中，均应用放大内镜观察也是不现实的，故需要提高常规观察中的诊断能力。
上图展示了与HP感染及其根除治疗有关的胃黏膜状态及肿瘤样病变。同样，尽管期望HP根除治疗后可降低胃癌的发生风险,但也有必要认识到，由于根除治疗并不意味能将其转为HP未感染行列，它们仍属于HP感染行列。从这个角度来看，HP根除治疗应定位为1.5线预防，而不是一线预防。同时，我们必须认识HP未感染胃癌和HP根除后胃癌的内镜下特点，进行内镜常规筛查及随访监测。
III．针对特定人群的内镜筛查
针对特定人群的癌症筛查是降低目标人群的死亡率，久道等认为筛查条件如下：
①发病率、死亡率高的癌症（重要性）
②相关疾病的合适筛查方法，（有效性）
③早发现、早治疗有效（治疗效果）
④检查方法（包括详细检查）安全无危险性（安全性）
⑤检查准确性高（衡量能力）
⑥符合筛选目的的有效性（效率）
⑦低成本（经济效率）
⑧总体优势胜过劣势（总净收入）。
虽然目前已有HP未感染胃癌被发现，但其发病率很低，很难成为针对性筛查的目标。
年2月，日本厚生劳动省建议除常规X射线检查外，将内窥镜检查也作为胃癌筛查的一种方法，自此，既往重点影像学检查逐渐转移到了内窥镜筛查上。
但因内窥镜本身缺乏人力资源和具有复检能力的医生，使其应用受到一定的限制。目前看，即使是隔年一次对所有50岁以上的人进行内窥镜检查实际上也很困难，使得许多地方*府引进该技术的步伐非常缓慢。
作为解决方案之一，使用简单客观的血液检查开展人群筛查以进行癌症风险分层（ABC分类）可能更有用。
另外，在内窥镜检查中，重要的是不仅要判断胃癌存在与否，同时要评估背景黏膜情况，从而筛选出高风险人群。
换句话说，在判断HP未感染/存在感染/既往感染后，对于HP未感染患者可能没必要建议后续的针对性医学检查。
另一方面，对于被认为HP感染活动期患者，应进行HP感染的明确诊断和根除治疗，以及后续的医学检查或内窥镜检查监测是有必要的。
从受检者的角度来看，即使是进行针对特定人群的筛查，相较于期望降低人群的死亡率，他们更希望如果自身患有胃癌，则能早发现，并接受侵入性较小的治疗方法（内窥镜治疗）。
诚然，每台内窥镜检查都能做到“快速”、“无痛”、“准确”、“安全”是努力的目标。
IV．自主内镜筛查
在诸如常规体检等自主内镜检查中，虽然主要目的是降低个体患病风险，但从受检者的角度出发，我们希望进一步降低发病风险和维持健康。上消化道检查应侧重于内窥镜筛查，以早期发现胃癌及其他疾病，早诊早治。
同时，在内窥镜检查中，能够了解HP未感染/存在感染/既往感染状态，对于存在HP感染及既往感染患者，期望通过后续内窥镜的常规筛查早期发现胃癌患者。
对于HP既往感染的病例，可能会发现如前面所述的根除后出现的、有潜在胃癌风险的地图样或片状发红，应进行内镜检查。
应当指出的是，对于那些存在HP感染的人，除建议进行针对性内镜筛查外，同时应接受HP根除治疗。
对于HP未感染的胃黏膜应留意是否存在以胃体上部为中心的胃底腺区域、呈肿瘤样改变的胃腺型胃癌，或以胃体中部为主的呈黏膜褪色改变的印戒细胞癌。
此外，应仔细观察贲门部周围，判断是否存在包括Barrett腺癌在内的食管胃结合部癌。随着HP未感染和除菌后病例的增加，胃食管反流病例也在增加，尽管不是恶性肿瘤，也需要对其进行指导，改变生活方式和习惯。
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结束语
在过去的常规癌症筛查中，所有受检者均被视为位处平均风险，然而很明显，HP感染被认为是胃癌发生的必要条件，且胃黏膜高度萎缩和胃黏膜炎症是高危因素。
另一方面，HP未感染者处于患癌低风险人群，随着HP感染率迅速降低，低风险人群逐渐增加。
另外，由于HP根除治疗的普及，HP既往感染的人数在逐渐增加。因此，在行内窥镜检查时，有必要了解在各种情况下可能发生胃癌的胃黏膜状态、特征。
为降低特定对象整体的死亡率而采取的针对性胃癌普查,常是先筛选目标人群而后进行以内镜为中心的医学检查，但随着胃癌筛查目标HP感染率的降低，胃癌的发病率下降，预计今后20年内将不再需要这样的特定人群筛查，取而代之的是以常规体检人群为对象的内窥镜检查，不仅在常规胃癌的筛查，同时在上消化道其他恶性肿瘤或良性疾病的筛查中均发挥重要作用。
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