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近期，发表在《NeurogastroenterologyMotility》杂志上的一篇综述，对难治性胃食管反流病患者的PPI治疗潜在机制，反流检测，反流持久症状原因等问题进行分析，医脉通整理如下：
关键信息◆随着PPIs的广泛应用，反流疾病的治疗前沿已经从难治食管炎转变为PPI-难治性症状。
◆这篇综述讨论了PPI-难治性症状的潜在病原学，包括内窥镜食管炎，弱酸性反流事件，以及持续症状的替代解释。
◆得出的主要结论是心因性因素，例如痛觉过敏、触刺激诱发痛、过度警觉和焦虑加重是最合理的解释。
近年来，疾病表现的治疗改变和治疗的预期效果改善非常显著。在年，奥美拉唑所向披靡。质子泵抑制剂（PPIs）不仅改变了胃食管反流疾病（GERD）管理的作用机制，而且PPI反应成为GERD诊断的基础。还记得“PPI检测”吗？如果不起作用，则无GERD；或者按照这样的思维进行诊断。25年之后，一些研究显示每天使用一次标准PPI剂量，4周的疗程之后可带来高达40%的GERD患者部分或完全无症状反应。改变了什么？是GERD概念。
PPIs出现之前，医生通常对无内窥镜证实食管炎的GERD诊断持怀疑态度。非糜烂性反流疾病（NERD）最终被接受，即使是现在，世界各地只有食管炎可以使用PPI疗法。GERD的诊断可以根据胃食管反流引起的组织损伤或反流引起的明显症状，任意一种情况下，靶器官可以是食管也可以是食管外。毋庸置疑，这种定义在理性上令人信服，它为面临大量非特异性症状（可能与GERD相关）的临床医生呈现了一项挑战性的任务。GERD或难治性GERD已经成为推荐临床实践中最常见的诊断。
为了检查难治性反流症状困境的反应，目前有三种主要方法推行。第一种是酸热衷者。无论存在什么残留症状，都可归因于最后一个氢离子未被PPI抑制。只需要更强力的药物或更大剂量的现存药物。第二种是技术热衷者。持久性反流症状来源于反流，不一定是酸反流。这种想法引发了阻抗检测（在这之前是pH检测）。毫无疑问，这些都是上等的技术，但是它们同样没有解决这一难题。第三种是新兴的难治性反流症状环磷酸腺苷替代解释。它们可能与对反流的高灵敏性或心理并存病有关，或与反流完全无关。回顾这些可能的情况引发常见的解释，这确实是一种异质性情况。每一种解释在某些情况下都可能是正确的，但是GERD总是使一般化情况不同。
较强的酸抑制从药物角度来看，治疗反流疾病的最佳策略是酸抑制，有一系列酸抑制剂的重磅药物，最有效的是PPIs。有力证据可证实这一策略在治愈反流性食管炎方面，甚至是难治性食管炎方面都无疑是一种罕见的临床方案。不如说，治疗前沿已经转变至难治性反流症状，这样叙述会更加清晰。根据正在讨论的特异性症状，假定的GERD症状完全缓解范围从胃痛发生率的50%变为反流喉炎发生率的0%。另外，很难证实症状缓解和任意PPIs的剂量反应关联。因此，当两种剂量的PPI上市时，通常使用较小剂量来治疗有症状的GERD。为什么之后使用更加强效的酸抑制？这依赖于一项假设——残留症状是缺乏抵抗力的食管粘膜表现，如果能够通过更好的酸抑制来治愈，那么症状也会得到解决。
改进的反流检测PPI-难治性反流症状可能是由于持久性反流未被pH检测检出。随着多通道阻抗检测的发展，这成为一种令人
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病例展示
患者，男，56岁，有冠心病史，患者自诉左胸痛反复发作，性质为钝痛，不曾用药，有时为胸骨后疼痛，疼痛为刺痛，用餐后或卧位时容易发生且偶尔有左肩和左臂内侧擎痛感，每次疼痛持续时间约12分钟。
心电图表现：胸痛非发作时心电图检查示：T波低平，倒置，V-VsT段水平下移0.05-0.1mV，右束支传导阻滞。胸痛非发作时与胸痛发作时心电图检查相比无明显异常。
治疗：门诊按冠心病心绞痛治疗，常规给予口服硝酸酯类、阿司匹林、β-受体阻滞剂等药物治疗，经治疗1个月后，症状未改善甚至加重，拟考虑胃肠疾病。
电子胃镜检查示：食道下段黏膜点状或条状发红、糜烂，并有非周全性融合。诊断为反流性食管炎，给予奥美拉唑联合莫沙必利治疗8周，灼心、反酸、胸痛症状改善，黏膜病变改善大于1个级别。
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误诊原因
反流性食管炎是胃食管反流病的一种，是常见的消化道动力障碍性疾病，是胃或肠内容物反复长期刺激破坏食管上皮组织造成的食管黏膜充血、水肿、炎性渗出、糜烂甚至溃疡。常见的临床表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等，部分患者可发生非典型症状，如咳嗽、咽喉痛、胸痛。由于反流物刺激食管黏膜酸敏感受体，通过迷走神经反射引起胸闷、心悸等类似心绞痛样胸痛，故临床上极易与心血管疾病相混淆，从而延误诊断。目前临床上仍存在对反流性食管炎认识不足，出现非典型症状时特别是有冠心病易患因素时，过于相信辅助检查结果，诊断思路狭窄考虑不到本病的存在。2
如何避免误诊
要减少误诊，首先询问病史要全面、详细，对以胸骨后疼痛为主诉而疼痛发作时心电图无明显改变，经过常规心绞痛治疗后症状无明显改善者，拟考虑RE的可能，做胃镜检查以确诊。其次，单纯的以胸骨后疼痛为表现的RE毕竟少见，多伴有反酸、嗳气等，此时，需要医师提高对RE的认识，联想到RE的可能，进行胃镜检查以明确诊断。3
如何治疗
对于RE的治疗，抑酸剂联合胃肠道促动力药成为趋势，两种药联用，既可以消除反流的胃酸、胃蛋白酶、胰液和胆汁等，又可以增强食道蠕动和胃贲门括约肌能力，能有效阻止胃内容物反流入食道，促进胃十二指肠排空。促进食管和胃排空的药物如多巴胺拮抗剂，此类药物能促进食管胃的排空，增加食管下段括约肌的压力，包括甲氧氯普胺和多潘立酮，睡前和餐前服用。需要注意的是，甲氧氯普胺如剂量过大或长期服用可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；多潘立酮长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生，泌乳和闭经等不良反应。降低胃酸抗酸剂：此类药物是通过降低胃内酸度从而降低胃蛋白酶的活性和减弱胃液消化作用的药物。如氢氧化铝凝胶及氧化镁，临时用、餐前1小时用或睡前用，通常连续服用不超过一周。需要注意的是，含铝制剂可影响地高辛，华法林，雷尼替丁等药物吸收，联用时需间隔2小时服用。另外铝制剂长期服用会降低钙，磷的吸收，所以低磷血症患者慎用，老年患者和骨折患者慎用。组胺H2受体拮抗剂：此类药物通过作用于胃粘膜上的组胺H2受体从而抑制胃酸分泌，如甲氰咪胍、法莫替丁等。质子泵抑制剂：此类药物在酸性环境被激活，对质子泵产生抑制从而减少胃酸的分泌，如奥美拉唑和兰索拉唑等，此类药品宜餐前30分钟空腹服用。需要注意的是，长期服用影响钙吸收，可致骨质疏松，维生素C和维生素B12吸收下降等。策划：鹤儿投稿：heer.