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此次内容适合骨科、神经内外科、疼痛科、骨伤科、康复科等与疼痛相关的工作者。
如果我比别人看得更远一点，
那是因为我站在巨人的肩膀上。
——艾萨克·牛顿
夜间胃食管反流病(GERD)与睡眠
一个通常被忽视的重要关系摘要：胃食管反流病(GERD)是一种流行的慢性疾病，全球13%的成年人每周至少患病一次。高达25%的GERD患者经常出现睡眠障碍，很可能是由于夜间胃食管反流(GER)。随着诊断技术的进步，人们对夜间反流的复杂生理机制有了更深入的了解，越来越多的证据表明GERD与睡眠障碍之间存在双向关系。此外，夜间GER与更复杂的GERD相关。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和胃食管反流病(GERD)也有联系，但在多大程度上仍存在争议。夜间GER的治疗已被证明可以改善主观和客观的睡眠指标。治疗方法包括改变生活方式和用药个体化和最优化，以质子泵抑制剂(PPI)为主要治疗手段。抗反流手术和较新的内窥镜手术已被证明可以控制夜间胃食管反流。
时间：年9月
关键词：胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停、饮食
胃食管反流病(GERD)是一种慢性疾病，胃内容物回流到食道，引起麻烦的症状和/或并发症。据报道，美国高达20%的成年人和全球13%的人每月至少有一次GERD症状，大多数患者都有慢性症状。GERD在全球具有重要意义，北美的GERD患病率为18.1%至27.8%，亚洲国家为2.5%至8.5%。9，10%的GERD与巨大的经济负担有关(据估计，GERD在北美的患病率为18.1%至27.8%，在亚洲国家的患病率为2.5%至8.5%)。生活质量(QoL)下降和发病率大幅下降
胃食管反流(GER)事件可能发生在白天和夜间，因此可能会在一天中的任何时候出现症状。重要的是，大多数GERD患者都有白天和夜间的症状，只有一小部分人只有白天的症状，极少数(13%)只有夜间的症状。研究表明，睡眠时间内的GERD会影响患者的睡眠质量和第二天的功能。
睡眠是衡量整体健康和幸福感的重要指标。平均而言，一个人一生中有三分之一的时间在睡觉。
根据脑电图的评估，睡眠可分为非快速眼动(NREM)和快速眼动(REM)。
在NREM期间，身体处于静止状态，心率、呼吸频率和血压下降，是组织修复和再生的时期。
在快速眼动睡眠期间，肌电图上可见所有随意肌肉(眼外肌和膈肌除外)的张力。唤醒是指睡眠阶段从深度睡眠转变为轻度睡眠。睡眠周期通过NREM阶段和REM阶段，每个周期持续90到分钟。每个阶段花费的时间对于不同的年龄段是不同的，但一般来说，对于成年人来说，大约20%到25%的睡眠花在快速眼动(REM)上。
传统上，睡眠被描述为两个组成部分：持续时间和质量。任何一种睡眠不足都可能导致急性和慢性睡眠剥夺。两者都被证明会损害认知，改变情绪，如抑郁和焦虑、呼吸生理学和昼夜节律。这可能导致机动车事故和工作场所失误、心血管疾病、免疫抑制、肥胖、代谢综合征、全因死亡率增加和生活质量下降。
国家睡眠基金会建议18至64岁的成年人每晚睡眠7至9小时，65岁及以上的成年人每晚睡眠7至8小时。然而，在过去的一个世纪里，睡眠时间逐渐减少了近2小时。夜间的唤醒或唤醒会扰乱正常的睡眠模式，导致睡眠碎片化，从而导致白天困倦和表现欠佳。
睡眠中的GER可能导致短暂的健忘性唤醒或意识觉醒，导致睡眠模式碎片化，白天困倦程度增加，白天功能下降。与白天有症状的GERD患者相比，GERD患者的病情严重程度更高。
睡眠中GER患者更有可能表现出进展性糜烂性食管炎和GERD的并发症，如消化性狭窄、食管溃疡、Barrett食管甚至腺体狭窄。
GERD的并发症，如消化性狭窄、食管溃疡、Barrett食管甚至腺体狭窄，都更容易表现出进行性糜烂性食管炎和GERD的并发症，如消化性狭窄、食道溃疡、Barrett食管甚至腺体狭窄。
图1。胃食管反流病(GERD)与睡眠之间的双向关系。
重要的是，GERD和睡眠表现出双向关系，GERD会导致睡眠不足，而睡眠不足本身又会导致GERD，导致“恶性循环”(图1)。
流行病学到目前为止，专家们对夜间胃灼热或夜间GERD的统一标准定义仍缺乏共识。这导致在报告夜间症状的流行率时使用了多种定义。因此，定义的异质性阻碍了不同研究的比较。文献中提出了夜间胃灼热和胃食管反流病的几种定义。Farup等人将夜间GERD定义为在过去3个月内出现以下症状之一：
(1)因GERD症状而在夜间觉醒
(2)因咳嗽或窒息、液体或食物反流以及酸/苦味而引起的夜间觉醒，
(3)仰卧位GERD症状，或
(4)继发于GERD症状的早晨觉醒。
这个宽泛的定义包括仰卧清醒时有胃食管反流病症状的患者。Gerson和Fass在将夜间胃灼热描述为仅在夜间将患者从睡眠中唤醒的胃灼热时，提出了一个更狭隘的定义。这一定义是基于在食道生理学中观察到的重要变化，特别是在睡眠时间发生的。
由于不同的定义，对睡眠期间GERD患病率的估计有很大范围。对年至年的文献进行系统回顾，确定了5项大规模人群研究，由于定义的异质性，夜间胃灼热的平均患病率为54%±22%。另一项研究发现，夜间GERD的总体患病率为10%，但在经常出现GERD(每周出现1次或更多)的患者中，夜间GERD的患病率上升到74%。年进行的盖洛普(Gallup)调查显示，79%的受访者报告说，79%的受访者报告了GERD的夜间GERD。盖洛普(Gallup)在年进行的一项包括名患有GERD的成年人的盖洛普调查显示，79%的受访者报告说，夜间GERD的患病率为10%。在这些人中，75%的人报告说这会影响他们的睡眠，63%的人会导致无法入睡，40%的人会影响他们第二天的功能。在普通人群中为数不多的大型前瞻性研究中，Fass等人报告说，24.9%的受试者在夜间出现烧心，将他们从睡眠中唤醒。一项基于年美国国家健康与健康调查数据的研究显示，在名受访者中，19%的人每月至少有两次烧心经历，其中89%的人出现夜间GERD症状，68%的人睡眠困难。作者还表明，与只有白天GERD症状的人相比，夜间有GERD症状的人表现出50%的睡眠困难。
在亚洲的几项研究中，包括多名有症状的GERD患者，发现其中52%到72%的人出现了夜间症状。
研究表明，胃食管反流病与睡眠障碍之间存在关联。有睡眠障碍的患者报告胃肠道症状的可能性更大，GERD更严重，非糜烂性反流病的患病率更高。尽管没有统一的定义，夜间烧心似乎是GERD患者中非常常见的现象。
睡眠生理学睡眠结构是指正常睡眠的基本结构组织。睡眠有两种类型，非快速眼动睡眠(NREM)和快速眼动睡眠(REM)。
NREM睡眠分为N1、N2和N3三个阶段，代表相对睡眠深度的连续体。每一种都有独特的特征，包括脑电波模式、眼球运动和肌肉张力的变化。
N1阶段睡眠是典型的从清醒到睡眠的过渡。这是睡眠的最轻的阶段；从睡眠中醒来的人通常不会察觉到他们睡着了。
N1阶段睡眠通常占年轻人总睡眠时间的5%到10%。在一个正常的中年人中
N2阶段睡眠占整个睡眠时间的比例最大，在夜间的45%到55%之间。
与生理功能的相对下降有关--血压、脑代谢、胃肠分泌物和心脏活动在这一阶段下降。患者进入更深的睡眠状态，变得越来越与外界隔绝，逐渐变得难以唤醒。N3期睡眠，以慢波睡眠(SWS)为特征，定义为频率为1-3Hz的高振幅波。从生理上讲，经历SWS的患者具有最高的唤醒阈值。如果患者从SWS中醒来，他或她可能看起来困惑或迷失方向。R期或REM期睡眠通常发生在成年人睡眠开始后约90到分钟。与NREM睡眠阶段N1、N2和N3中注意到的渐进式放松不同，REM睡眠中的生理活动明显更高。各种睡眠障碍与REM睡眠密切相关，包括不同的睡眠障碍(REM睡眠行为障碍、REM噩梦)和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，后者在此睡眠期间可能更为明显。
表1.睡眠期间食管的生理变化
唾液分泌和流量减少
吞咽速度减少
食道一次蠕动减少
二次蠕动减少
上食管括约肌压力降低
对食道内刺激的感觉减少
睡眠中的食道生理学睡眠期间食道和胃功能有多种变化，这可能在促进夜间GERD方面发挥作用(表1)。
睡眠期间吞咽明显减少(总睡眠时间平均每小时2.9口)，在第三和第四阶段几乎没有吞咽。
随着睡眠期间吞咽频率的降低，唾液的产生基本上是不存在的。
正常的唾液产生和吞咽是食管酸清除过程中的重要机制，食管酸清除是对抗GERD相关症状和炎症发展的关键防御机制。因此，在睡眠期间，上述生理变化可能会阻碍胃食管反流病的正常清除。此外，一些研究表明，睡眠期间食道清除的这些变化可能与糜烂性食管炎的发生有关。奥尔和他的同事们已经表明，中枢神经系统接收到传入警报信号，该信号是由食道中更多的酸产生的，这会触发从睡眠中迅速唤醒，并缩短到第一次吞咽的时间间隔。睡眠过程中，酸清除时间延长，与腔内氢离子浓度降低无关。相反，吞咽潜伏期和觉醒潜伏期随着pH值的降低而逐渐减少。
在睡眠和其他无意识状态下评估时，上食管括约肌(UES)和较少见的下食管括约肌(LES)显示出基础压力的变化。在一项对10名使用DentSlive的健康志愿者进行的小型研究中，两个括约肌都显示出吸气(最大值)和呼气(最小值)之间的音调变化。UES的测量显示随着睡眠时间的加深逐渐下降，这可能导致UES对近端反流的屏障效应降低。这可能会导致反流进入口咽部、喉部和肺部系统。
在另一项有13名患者参加的小型研究中，作者展示了UES在REM睡眠中的反射性收缩能力，尽管存在全身性低张状态，但对食管近端注水的反应。这项研究还证明了在轻度睡眠(阶段1和阶段2)中，食管产生次级蠕动收缩以清除食管内容物的能力。当在深度睡眠(SWS)中注射时，患者醒来后咳嗽，没有UES收缩或二次蠕动。这种反射，即UES收缩反射，是夜间清除反流和睡眠期间保护气道的机制之一。人们还注意到，在稳定睡眠期间，短暂的食道下括约肌松弛(TLESR)较少发生。
深度睡眠阶段会抑制TLESR，因此可能会防止反流的发生。这些数据支持这样的观点，即夜间GER事件只发生在凌日觉醒期间，而不是在稳定的睡眠期间。
随着睡眠深度的增加，胃排空有昼夜节律变化，半程排空时间减少。NREM睡眠期间胃电图测量的胃慢波水平降低，3D-TRANSPEMER胶囊系统测量的胃收缩幅度减小。晚上和睡眠期间胃排空的延迟可能促进夜间胃食管反流事件的发生。(2)随着睡眠深度的增加，胃排空有昼夜节律变化，排空时间缩短，半程排空时间减少；非快速眼动(NREM)睡眠时胃电图测量到的胃慢波水平降低，胃收缩幅度减小；夜间和睡眠时胃排空延迟可能促进夜间胃食管反流(GER)事件的发生。与其他睡眠姿势相比，右卧位会增加食管酸的暴露。这一现象背后的机制是由于TLESR比率的增加而导致的反流事件的发生率增加，并伴随着酸反流。此外，最近的一项随机对照试验显示，通过使用枕头定位装置，食管酸暴露显著减少(87%)。睡眠定位装置是一种枕头，使患者保持左侧卧位，同时抬高头部和躯干。
褪黑激素也有越来越多的出版物将褪黑激素与胃肠功能和疾病联系起来。褪黑激素的释放在夜间最高，胃肠道是松果体外的一个重要来源，来自胃肠道粘膜内富含5-羟色胺的肠嗜铬细胞。
此外，胃肠道还有松果体褪黑激素的结合部位，在那里，激素通过内分泌、旁分泌和自分泌途径发挥作用。已有研究表明褪黑素具有减少胃酸分泌的作用。
在动物模型中，褪黑素已被证明可以降低胃动力，引起平滑肌收缩，并被认为可以预防酸反流引起的食管损伤。
褪黑素调节昼夜节律，但与夜间反流事件的关系仍有待确定。一项研究表明，GERD患者的褪黑素血清浓度低于健康人。
夜间胃食管反流多年来，对胃食管反流病如何影响睡眠质量的理解取得了进展。一般来说，夜间反流与食管裂孔疝、白天胃食管反流的频率和严重程度增加、体重指数(BMI)、呼吸道症状和糜烂性食管炎病史有关。酒精、碳酸饮料、怀孕以及睡前使用苯二氮卓类药物，都与睡眠中胃食管反流的报告增加有关。
其中一项使用食管腔内pH和压力监测的早期研究表明，夜间的反流事件与LES基础压低无关，而是由于LES短暂的5-30秒放松所致。追溯到20世纪70年代的早期临床研究能够将夜间食管酸暴露时间较长与更严重的症状以及进展或并发GERD的放射和内窥镜证据联系起来。
研究表明，夜间GER通常与糜烂性食管炎、消化性狭窄、食管溃疡、Barrett食管和食管腺癌的风险增加有关。此外，夜间GER通常与GERD的食管外表现和睡眠障碍有关。这些研究表明，夜间GER的患者更有可能发展为更严重的GERD。
此外，对GERD患者的早期研究已经区分了受试者直立和仰卧时发生的反流事件。与仰卧位(夜间)反流事件相比，直立位反流事件发生的频率更高、持续时间更短，且更常与症状相关。此外，Hila和Castell对例患者进行的一项回顾性研究显示，29%的患者在夜间卧床后的前4小时内出现异常的仰卧时间pH4。然而，早期试图描述仰卧位食道反流特征的研究无法区分仰卧清醒(躺在床上但醒着)和仰卧-睡眠反流模式。我们假设仰卧清醒和仰卧睡眠时的反流模式是相似的。然而，Dickman等人证明仰卧觉醒期的反流特征(总pH4的平均百分比，每小时酸反流事件的频率和感觉到的反流事件的数量)更接近直立期的反流特征，而不是仰卧睡眠期的反流特征。作者认为，反流试验的分析应分为睡眠和清醒两个阶段，而不是直立和仰卧阶段。他们还指出了在睡眠期间观察到的促进GERD患者GER的独特生理变化，从而支持了他们的论点。
食管酸暴露，因此，整个睡眠期间的反流特征不同。已有研究表明，在睡眠较早的时候，食管酸的暴露程度较高，接近睡眠中期时，食管酸的暴露量会迅速下降。Dickman等人测量了NERD、糜烂性食管炎和Barret‘s食管患者睡眠期间总pH4的百分比。
作者发现，在所有GERD组中，食管酸暴露在整个晚上都在均匀减少。然而，与其他GERD组相比，Barrett食管患者睡眠期间食管酸暴露的程度明显更高。重要的是，食管酸暴露在睡眠的前2小时内最高，在睡眠的最后3小时以弱酸性反流为主。造成这种现象的一个原因可能是晚餐和睡眠之间的时间间隔。研究表明，那些在睡前2小时内进餐的患者发生仰卧反流的可能性是不晚进食的患者的2.46倍(平均仰卧pH4的百分比时间为5.1%对1.3%)。
因此，通常建议GERD患者睡前不要进食至少3小时。
另一项配对的病例对照研究评估了患者就餐至就寝时间的报告。在控制了各种混杂因素后，作者发现，就餐至就寝时间小于3小时的患者与就餐至就寝时间大于或等于4小时的患者相比，夜间症状的OR为7.45(95%CI，3.38~16.4)。此外，与睡前6小时进食相比，睡前2小时进餐与仰卧位胃酸反流的频率明显更高。
然而，一项使用活动记录仪客观判断患者夜间上床时是醒着还是睡着的研究表明，在仰卧期开始时观察到的大多数酸反流事件都发生在患者仰卧位清醒的时候。
反流相关的睡眠障碍研究表明，大约一半的GERD患者会在夜间经历烧心，将他们从睡眠中唤醒。胃酸反流事件更多地与短暂的健忘性觉醒有关，这种觉醒往往发生在睡眠的第二阶段，很少发生在快速眼动阶段。这些觉醒通常持续30秒或更短，并经常与胃酸反流事件一起发生。活动记录仪是一种类似手表的设备，可以根据手的运动来确定受试者是醒着还是睡着，它被用来进一步了解反流事件和睡眠之间的关系。肌动描记数据叠加在pH记录上，提供了对意识觉醒及其与反流事件的关系以及患者症状的更深入的分析(图2)。几乎90%的GERD患者在睡眠期间至少经历过一次清醒。总体而言，52%的清醒与胃酸反流事件有关。
然而，在所有有意识的觉醒中，只有16%与GERD相关的症状有关，这表明在睡眠时间单独醒来(没有GERD症状)可能是GERD的唯一表现
图2.睡眠和清醒期间的酸反流事件。睡眠期间的反流事件通常较长。意识觉醒时的回流事件似乎持续时间很短。
图3.胃食管反流病患者在3个评估时间段(早上醒来前1小时和醒来后10分钟和20分钟)发生胃酸反流事件的百分比
重要的是，研究表明，在83%的觉醒过程中，觉醒发生在回流事件之前。觉醒后发生的酸反流事件的平均持续时间明显短于觉醒前的酸反流事件的平均持续时间。这可能是因为在觉醒过程中，可能启动了对GER的正常防御机制，如吞咽和随后的初级蠕动，并将中和唾液输送到食道远端。
研究表明，40%的GERD患者报告“早上醒来时出现GERD症状”。当GERD患者从睡眠过渡到早晨醒来时，这一过程与GER事件的数量显著增加有关。
这种被称为“Risers反流”的现象与身体姿势(卧位或直立)无关，可能解释了患者在早上醒来后立即出现GERD相关症状的报告。
这一现象被称为“Risriers反流”，它不依赖于身体位置(卧位或直立)，可以解释患者在早上醒来后立即报告的与GERD相关的症状。
POH和他的同事研究了39名GERD患者，发现只有17.9%的患者在醒来前1小时内经历过GER事件。然而，48.7%的受试者在觉醒后20分钟内发生了GER事件，而同期健康对照组没有发生GER事件(图3)。
尽管研究无法证明不同GERD表型之间或实施抗反流治疗前后的睡眠结构差异，但一项使用睡眠频谱分析的研究表明，与功能性烧心患者相比，胃灼热和糜烂性食管炎患者的脑电功率谱向更高的频率偏移。糜烂性食管炎患者与功能性烧心患者相比，α功率更高，δ功率更低，这可能表明两组患者之间存在特定的睡眠生理差异，其中一组患者以胃灼热为主要症状，但其中一组患者的阿尔法功率较高，而δ功率较低，这可能表明两组患者之间存在特定的睡眠生理差异，这两组患者以胃灼热为主要症状，但其中一组患者的阿尔法功率较高，而δ功率较低。
睡眠不足与胃食管反流病研究表明，GERD可能导致睡眠不足。然而，也有人认为，睡眠不足本身可能会加重GERD，可能是由于中枢介导的食管超敏反应，通过影响饱腹感激素和炎性细胞因子而增加食管酸暴露的程度。
已有多项研究评估了睡眠与免疫系统的关系。睡眠-觉醒周期与白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等促炎细胞因子的释放密切相关。因此，睡眠不足可能会升高这些炎性细胞因子，从而增加胃食管反流。此外，睡眠不足可能会改变饱腹感荷尔蒙，增加胃泌素水平，降低瘦素水平，导致渴望增加，从而增加食物消费。后者可能导致更多的GER。一项研究表明，GERD患者和健康对照组的诱导性睡眠不足可增加食管酸暴露，并导致50%的健康对照组出现异常的食管酸暴露。
另一种可能的机制是调节食道对化学刺激(如酸)的知觉。一项研究招募了10名健康对照组和10名糜烂性食管炎患者，他们被随机分为睡眠不足(连续2个晚上每晚睡眠3小时)或正常睡眠(连续3个晚上睡眠7小时或更多)。随后，患者接受了食管远端输酸的刺激反应功能。GERD患者在接受睡眠不足方案后，与正常睡眠方案相比，对食道疼痛的知觉阈值显著降低。研究表明，睡眠不足增强了对内脏刺激的知觉，导致了痛觉过敏效应。进一步的研究表明，睡眠不足的患者(根据全球PSQI评分5)与睡眠正常的患者相比，向食道注入辣椒素显著增强了胃灼热感。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和胃食管反流病(GERD)在最近的一项荟萃分析中，作者确认了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与胃食管反流病的显著关系，合并OR为1.75(95%CI，1..59；P0.05)。
此外，睡眠呼吸暂停患者患Barrett‘s食管的风险增加了3倍以上(P0.；OR3.26%；多项研究也表明OSA患者与非OSA患者相比，咽喉部反流更常见(高达64.3%)，或更严重。
报道糜烂性食管炎患者与非糜烂性反流性疾病患者相比，呼吸暂停低通气指数明显增高，呼吸暂停持续时间最长，血氧饱和度最低，氧减饱和指数较高，睡眠效率较差。
对客观记录为食管酸暴露异常(6%)且持续气道正压通气1周以上的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，呼吸暂停低通气指数明显改善，总pH4时间百分比(59.7%)、直立时间pH4百分比(69.35%)、仰卧时间pH4百分比(53.37%)均显著降低(P0.)。重要的是，81%的阻塞性睡眠呼吸暂停患者的仰卧时间pH4的百分比是正常的。GERD的内科和外科治疗也被证明能改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA)。
已经提出了增加OSA患者GERD风险的各种潜在机制，包括呼吸暂停期间过度充气(由于沿膈食管韧带牵引可能干扰LES的正常膈肌增大)，以及呼吸暂停期间膈活动增加(可能通过膈食管韧带打开LES)。
此外，跨膈压力梯度增加，返流物质清除障碍，这可能导致食道停留时间的增加和吞咽障碍。有几项研究没有显示GERD和OSA之间的因果联系，也没有显示OSA的严重程度与GERD的存在或严重程度密切相关。这些研究也没有表明OSA的严重程度受GERD严重程度的影响。上述研究结果表明，GERD和OSA是共同的实体，具有相似的风险因素，这可能解释了一种疾病在另一种疾病中患病率增加的原因。这些数据包括性别、体重指数和年龄。
睡眠和无声的反流静止性反流被定义为没有典型症状或任何症状的GERD患者的客观体征。目的体征包括符合GERD的食管粘膜异常，如糜烂性食管炎、Barrett‘s食管和食管溃疡，或者在内镜阴性的情况下表现为异常的食管酸暴露。结果表明，睡眠障碍或睡眠质量差可能是无症状患者GER的唯一症状。这些患者不属于蒙特利尔共识，因为他们没有报告麻烦的症状。已经证明，睡眠中的GER可能在没有典型或非典型GERD症状的个体中起到导致睡眠障碍的作用，并且对他们的睡眠异常没有其他解释。GERD患者从睡眠中清醒是常见的，而且经常与胃酸反流事件有关。
这些觉醒的时间足够长，可能与症状的产生有关，而不像非常短的唤醒往往是健忘的。POH等人已经证明，52%的意识觉醒与酸反流有关，而其中只有31.5%与症状有关。这项研究表明，相当数量的无症状GERD患者可能有夜间静止性反流，仅表现为睡眠障碍。也有人认为，静止性反流可能是包括睡眠呼吸暂停在内的其他各种睡眠异常的原因。
静止性GERD的临床意义是巨大的，这种现象的程度还有待充分阐明。然而，睡眠异常和睡眠质量差似乎是识别无症状胃食管反流病患者所需的一些重要线索。
GERD并发症研究表明，睡眠与胃食管反流(GER)发作时间延长有关，从而导致酸接触时间的增加，从而增加发生食管粘膜损伤的可能性。
研究表明，睡眠时GER与更复杂的疾病有关，包括严重糜烂性食管炎(洛杉矶C级和D级)、消化性狭窄、食管溃疡、Barrett食管，甚至食管腺癌。
DeMeester等人研究了名有反流相关症状的患者的GERD表现，发现仰卧位反流者(主要在睡眠时)糜烂性食管炎的发生率高于以直立式为主的患者。
DeMeester等人研究了名有反流相关症状的患者的GERD表现，发现仰卧位反流者比以直立式为主的患者更容易发生糜烂性食管炎。一项研究比较了单纯和复杂GERD患者的pH检测结果，结果显示，合并GERD的患者夜间食管酸暴露明显高于另一组。前述和其他研究强调了夜间反流在GERD并发症发展中的重要性，如消化性狭窄、食道溃疡或Barrett化生。
与短节段巴雷特食管(≥3cm)、糜烂性食管炎或非糜烂性食管病患者相比，长节段巴雷特食管(3cm)患者夜间食管酸暴露更高。此外，夜间反流显示患食管腺癌的风险增加11倍。
此外，夜间反流与食管外或非典型性食管炎的相关性也更高。
小睡与夜间睡眠相比，饭后立即午睡(通常是在下午午睡)与更多的反流事件和更长的持续时间显著相关。
与夜间睡眠相比，午睡还与更高的食道酸暴露时间和更多的症状有关。虽然很少有研究评估午睡对胃食管反流患者的影响。看来午睡可能影响疾病的严重程度，胃食管反流患者应避免餐后午睡
夜间GERD的治疗途径总体而言，夜间GERD的治疗方法应该与日间GERD的治疗方法顺序相同(表2)。改变生活方式和饮食是所有GERD患者的第一步，某些措施已经被证明可以特别改善夜间反流。在睡觉时通过抬高床头、使用床楔或特殊床垫来抬高上半身。避免右侧卧位可以改善夜间症状。
左侧卧位睡眠可以减少食管酸暴露和继发于TLESR频率降低的反流事件。
一种名为MedCline反流系统的体位医疗设备是一种弯曲的身体枕头，可以让人保持左侧卧位，显示食管酸暴露(降低87%)和夜间症状均显著减少。
饮食改变和减肥是另外两种重要的生活方式调整，是GERD综合治疗方法的一部分。即使开始了内科抗反流治疗，仍应严格遵循生活方式的改变。
许多食物和饮料(如咖啡、碳酸饮料、酒精、巧克力、柑橘类水果、以西红柿为基础的产品等)会加剧夜间GERD症状，因此，尽管缺乏适当的研究，避免特定的食物触发因素可能会有所帮助。研究表明，避免深夜进餐(入睡后3小时内)可以改善夜间GERD相关症状，减少质子泵抑制剂(PPI)的使用。
在一项前瞻性交叉研究中，所有患者深夜进餐都会加剧仰卧反流，但与早餐相比，肥胖患者和食道裂孔疝患者的情况更为严重。
表2.夜间GERD患者的治疗选择
改变生活方式
抬高床头
左侧睡姿
避免深夜用餐
药物(抗反流)
PPI
H2RAs
促动剂
巴氯芬(一种GABA-b激动剂)
催眠剂(改善和维持睡眠)
唑吡坦
雷美替胺
褪黑激素
抗反流手术
在许多抗反流药物的临床试验中，夜间症状的缓解一直是一个重要的临床终点。抗酸片虽然不能减少平卧的食管酸暴露，但似乎对夜间GERD症状有一定的缓解作用。
海藻酸盐被证明可以改善夜间GERD症状，特别是对孕妇。
组胺-2受体拮抗剂(H2RA)通常用于改善夜间症状，方法是睡前服用组胺-2受体拮抗剂(H2RA)。通常，单剂量或双剂量H2RA在睡前服用，要么由治疗初学者服用，要么由PPI治疗失败的患者服用。
PPI一直被证明可以改善夜间GERD、主观睡眠质量和总体生活质量。
在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，中度到重度夜间胃灼热的患者被随机分为埃索美拉唑(20毫克和40毫克)或安慰剂，为期4周。研究显示，分别接受埃索美拉唑40毫克、埃索美拉唑20毫克或安慰剂治疗的患者中，夜间胃灼热缓解的比例分别为53.1%、50.5%和12.7%。
这与胃食管反流病相关睡眠障碍的显著减少和工作效率的提高有关。在另一项研究中，作者能够证明，PPI治疗(雷贝拉唑)显著改善了主观临床终点，如症状感知，但治疗未能改善客观的睡眠指标。
另一项研究表明，标准剂量的奥美拉唑治疗减少了与反流相关的唤醒和觉醒，提高了睡眠效率，增加了REM睡眠，并增加了总睡眠时间。
PPI还能有效和持续地降低夜间胃酸分泌，并显示夜间烧心症状的改善。与安慰剂相比，埃索美拉唑20毫克被证明可以显着减少夜间反流症状和胃食管反流相关的睡眠障碍。在所有患者中，那些基线睡眠障碍较差且在治疗头几天内迅速缓解的患者对夜间GERD症状有更深刻的控制。
在另一项研究中，潘托拉唑40毫克和埃索美拉唑40mg每天对GERD相关夜间症状显示出类似的效果。速释奥美拉唑(Zeggrid)是基于改善夜间GERD控制的想法而开发的。在一项有54名患者参加的小型试验中，与饭前服用标准剂量的兰索拉唑和埃索美拉唑相比，睡前服用即刻释放的奥美拉唑可以更快地控制夜间胃内pH值，并减少夜间胃酸突破现象。
右兰索拉唑MR30毫克和60毫克与安慰剂相比，没有胃灼热的夜晚数显著增加(分别为76.9%、80.8%和51.7%)。总体而言，研究清楚地表明，PPI在改善夜间GERD症状和睡眠质量参数方面非常有效。
几项研究表明，非CYP依赖的PPI，特别是雷贝拉唑或埃索美拉唑，可以提供给那些最初对PPI治疗没有反应的患者，以改善他们的夜间症状。在标准剂量PPI失败的GERD患者中，夜间突破性症状是常见的。研究表明，将PPI剂量加倍可以改善这些患者的GERD相关症状，并减少睡眠障碍的报告。
几项研究表明，在双倍剂量PPI治疗的基础上，睡前给予H2RAs可以显著减少夜间酸破破和夜间症状。Cochrane数据库的一项系统回顾得出结论，额外的睡前H2RAs可以降低夜间胃酸突破的患病率。但是，每天摄入H2RAs的患者可能会出现心动过速。
促动力药，如胃复安、西沙必利和山茶酚，已被证明可以增加LES基础压，减少仰卧位时的食管酸暴露，但受到各种副作用的限制。
西沙必利与安慰剂相比，在睡眠、烧心发作和抗酸剂消耗时减少了TLESR的频率。然而，由于严重的不良事件，该药物已被从市场上撤下。巴氯芬(一种GABA-b激动剂)可以减少夜间反流事件，改善睡眠参数，因此可以被认为是夜间胃灼热PPI的辅助治疗。
关于抗反流手术对夜间GERD的影响，资料有限。Nissen胃底折叠术在白天和夜间都能改善GERD症状。
然而，外科胃底折叠术对睡眠参数的具体影响却鲜有研究。对11名接受Nissen胃底折叠术的GERD患者进行的一项小规模研究显示，睡眠质量和睡眠小时数的主观指标有改善，并有加深睡眠的趋势。77LINX设备(磁性括约肌增强技术)已被证明可与腹腔镜Nissen胃底折叠术相媲美。研究表明，这项新技术改善了白天和夜间的症状以及患者的健康相关生活质量。
另一种治疗夜间烧心的方法是解决睡眠不足问题，希望打破GERD和睡眠之间的恶性循环。一项对GERD患者使用唑吡坦的研究表明，尽管与安慰剂相比，这种药物将与反流事件相关的唤醒减少了50%以上，但这导致食管酸清除时间明显延长。
另一方面，一种选择性地与视交叉上核中的MT1和MT2受体结合的睡眠药物Ramelteon被发现可以改善白天和夜间的状况。唑吡坦是一种常用的安眠药，既可用于睡眠诱导，也可用于维持睡眠。与安慰剂相比，这种药物可将与反流事件相关的唤醒减少50%以上，这导致食管酸清除时间明显延长。
另一方面，Ramelteon被发现选择性地与视交叉上核中的MT1和MT2受体结合的睡眠药物。已经被建议通过预防食管粘膜损伤和从Barrett食管到食管腺癌的进展来改善GERD。
Rikunshito是一种日本传统药物，已经被证明可以改善PPI难治性患者的症状和生活质量，包括睡眠。
结论大约一半的患者出现夜间GERD相关症状。夜间反流通常通过双向关系与睡眠障碍有关，夜间反流会扰乱睡眠质量，而睡眠不佳会加剧GER和GERD症状。夜间反流被证明与更复杂的GERD有关，可能是由于睡眠期间食管酸暴露的停留时间增加所致。在过去的20年里，改进的诊断技术，包括pH监测和动作图，以及pH阻抗，使得更好地评估睡眠期间的反流模式。OSA和GERD通常相关，尽管这种关系的性质仍有待阐明。睡眠障碍可能是夜间GER的唯一表现，因此治疗医生应该积极寻找。夜间反流的治疗应侧重于消除夜间症状的触发因素，采用个性化的生活方式调整方案。大多数患者将受益于PPI的抗反流治疗，这是夜间GERD最有效的治疗方法。对于难治性GERD、H2RAs、加维酮、巴氯芬的患者，睡前服用促动力药可能是有效的。抗反流手术也可能改善夜间GERD，但应该提供给非常精挑细选的患者。仅使用雷梅尔通或褪黑素等药物改善睡眠可能会随后改善非糜烂性反流病患者的症状。
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黑人李嘉图
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