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近日，我院胸瘤二科接诊了一位特殊的病人，入院前胃镜检查提示：食管距门齿25-28cm鳞状细胞癌，然而随着术前进一步检查，发现该患者右肺中叶有一个1.3×1.1cm结节，这让患者及家属的心再次悬了起来，食管癌、肺癌，每一个都是大病，每一个都是难关。
在排除了其他部位转移之后，张立国主任医师组织了科室讨论，他指出该患者为食管癌病人，而肺部结节为恶性肿瘤可能性极大，如能行根治性切除手术效果应该比较理想。可患者年逾花甲，同时做两种手术风险非常大，而且如何减少术后并发症的问题也十分棘手。
胡红*主任医师表示：我们已经开展微创手术十余年，胸腔镜技术纯熟，我们可以用胸腔镜最大程度减少手术创伤。经过充分讨论，大家也一致认为同期手术具有可行性，且节约了医疗资源和减轻了病人的经济负担。
在患者及家属的充分信任和殷切期盼下，手术如期进行。专家们先用胸腔镜探查右侧胸腔，局部切除右肺结节并送病理科检验，同时进行食管的游离和淋巴结的清扫。须臾，病理结果证实为肺部腺癌，为保证治疗效果，在征得家属同意后，胡红*主任医师团队进一步切除了右肺中叶，并接着完成了全腔镜下食管癌根治术的后续操作。
手术十分顺利，在张立国主任医师的指导下，整个团队密切配合，仅用了四个小时就完成了常规情况下需要六个小时的手术。
食管、肺部血管及支气管3D显示
手术十分顺利，在张立国主任医师的指导下，整个团队密切配合，仅用了四个小时就完成了常规情况下需要六个小时的手术。
术后病人回到病房，大家仍不懈怠，张平晖护士长带领护理团队秉持快速康复的理念，积极配合医生的治疗，指导病人早期下床并正确咳嗽咳痰，使病人顺利度过危险期。直到病人吃上第一口饭，大家才都松了一口气。
术后的病理结果也让大家终于放下心来，食管鳞癌和肺腺癌，手术切除彻底，淋巴结未见转移癌，意味着两种癌都有治愈的可能。家属感慨道：“得了两个癌症真是不幸，但来到胸瘤二科是不幸中的万幸，只一次手术，就彻底解决了两个癌症，你们真棒！”
（胸瘤二科卢家奇）
胸瘤二病区介绍
胸瘤二科是河南省特色专科，河南省胸部疾病专科联盟科室，新乡市重点学科。科室开放床位42张，业务团队在张立国主任医师带领，下属主任医师2名、副主任医师2人和硕士研究生7人组成。
我科秉持“微创治疗理念”，能熟练开展胸腔镜肺叶切除术、胸腹腔镜联合食管癌切除术、胸腔镜纵膈肿瘤切除术及各类胸腔镜下肺部及食管良性疾病手术治疗，胸腔镜手术使用率达80%以上，居省内先进水平。
我科陆江主任医师主持“完全胸腔镜下食管癌切除术的临床应用及研究”获得年“新乡市科技进步二等奖”；年我科胡红*主任医师主持完成的“胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌”获得“新乡市科技进步二等奖”。
近年来我科开展了各类胸部肿瘤CT引导穿刺活检术，胸部肿瘤的射频消融治疗、微波治疗、体腔热灌注治疗以及碘放射性粒子置入治疗，并将于近期引入“食管癌的光动力治疗”。到目前为止，我科中华级杂志发表论文3篇，SCI论文5篇，国家级核心期刊发表论文30余篇，出版学术专著4部。
专家介绍
张立国
医院胸瘤二科主任，主任医师，新乡市抗癌协会常务理事兼秘书长,新乡市肿瘤学会秘书长、河南省肺癌专业委员会副主任委员，河南省食管癌专业委员会常委、河南省胸外科医师学会常委。从事胸部肿瘤外科临床工作30余年，对肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤等手术治疗积累了丰富的临床经验。率领胸外科团队在新乡市开展胸腔镜外科手术治疗。
李*
胸瘤二科副主任，副主任医师，郑州大学医学院、新乡医学院副教授。医院胸外科进修，年在广东医学院一附院进修胸腔镜；谙熟肺、食管、贲门、纵膈疾病及胸外伤的诊治；擅长食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤的外科治疗，尤其擅长胸部肿瘤胸腔镜手术。
陆江
河南省医师学会胸外科医师分会委员
河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
新乡市抗癌协会理事
胸瘤二科副主任，主任医师，湖南医科大学临床医学系毕业。研究生学历，郑州大学医学院、新乡医学院兼职教授。医院进修学习一年，多次参加全国胸腔镜手术培训班，年在我市开展胸腔镜下食管癌、肺癌切除术，谙熟肺、食管、贲门、纵膈疾病及胸外伤的诊治；从事胸部肿瘤外科临床工作20余年，在食管癌、肺癌、食管平滑肌瘤、纵膈肿瘤等胸腔镜手术方面有较深的造诣。年主持完成的“胸腔镜下食管癌切除术的临床研究与应用”获得“新乡市科技进步二等奖”。年开展了“单孔胸腔镜下肺癌肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术”。
胡红*
中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会委员
河南省健康管理学会肿瘤防治与健康管理专科分会副主任委员
河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会青年理事
新乡市抗癌协会委员
肿瘤外科（胸瘤二）副主任，主任医师，胸心外科学硕士，郑州大学医学院、新乡医学院兼职教授。医院胸部微创中心进修学习。谙熟肺、食管、贲门、纵膈疾病及胸外伤的诊断及治疗，擅长胸腔镜下肺部良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、肺大泡、贲门失弛缓症及各种纵膈良恶性肿瘤切除手术。年主持完成的“胸腹腔镜联合手术治疗食管癌”获得“新乡市科技进步二等奖”。近年引进了胸部CT引导下肺部肿瘤射频消融术和I粒子植入术；年以来在新乡市开展了“胸腔镜下解剖肺段切除手术、纵膈镜联合腹腔镜食管癌切除手术”。
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确诊食管癌并不难，一般因为进食哽咽、疼痛等去做胃镜检查，发现食管内长东西了，顺便抓几块活检，确诊为鳞状细胞癌。然后网上一查，我靠，这病“如此的严重”，着急忙慌的找到肿瘤专业的医生，医生也不能马上告诉该如何治疗，开了一堆检查，包括：胸腹部增强CT、颈部淋巴结超声，大医院可能就还需要病人重复做胃镜检查，甚至还要加做超声内镜，有些医生还会推荐病人做全身PET／CT、气管镜等，先检查再说吧。这些检查如果顺利做完，基本上需要两周，这还是排除了预约等待的时间，医院，一个CT可能就需要预约一个月以上。
病人因为进食梗阻的症状开始出现，医院检查胃镜，本身就经历了一个漫长的过程，平均的就诊时间是三个月，这三个月里或多或少都会因为进食量的减少，体重出现不同程度的下降，平均下降原有体重的5%左右，来就诊时可能只能吃半流食或流食了，而确诊后，医生二话不说，先开具一堆检查，又要熬上一个月，往往都是不能接受的。
习惯性的把开场白又扯远了。
以上说的那些检查是为了对食管癌进行分期，进行可切除性评估，在食管的诊疗流程里，可切除性评估是最重要的环节，没有之一，就是最重要的那个环节，通俗点说吗，就是这个病能不能手术，我们是多么希望看医生的时候，能给句痛快话，能做手术或者不能做手术，单靠胃镜显然是不足以作出判断的，所以胃镜确诊食管癌只是第一步，胃癌、肠癌的诊疗流程大多都是这个道理，拍CT看肿瘤的外侵程度及转移范围成了很重要的后续步骤。
当我们拍好了CT，能否手术取决于几个因素。
首先是门齿距病变上缘的距离，需要超过20cm，也就是说胃镜上描述的，巨门齿XXcm可见食管粘膜隆起溃疡病变，阻塞管腔等等，这个XXcm需要大于20cm，之前的文章里提到过，为了给切除食管后留下足够安全的吻合距离，需要保留5cm的正常食管，而门齿距食管入口（环咽肌）的距离是15cm，那么加起来，需要我们的食管癌长在比20cm更远的地方才能够手术切除的条件，这个一般通过胃镜来判断。
其次，能否手术要看病变的外侵，在医学上叫T（Tumor）分期，分Tis（原位癌），T1a（粘膜内病变），T1b（粘膜下病变），T2（侵犯食管壁的肌肉），T3（侵犯食管外膜），T4a（侵犯周围的胸膜、心包、奇静脉、膈肌、腹膜等可切除病变），T4b（侵犯主动脉、锥体、心脏、气管等不可切除病变），Tis一直到T4a都是有手术切除机会的，T4a的病变当然切除起来难度很大，需要找有经验技术水平高的医生才行，T4b肯定是不推荐也不能再手术了，T分期有时判断起来也很麻烦，需要超声内镜评估T分期会更准确一些，所以不要责怪医生为何还要给病人做了胃镜又要做超声胃镜了，疑似侵犯主动脉的食管癌有时候还需要做胸部核磁来判断，疑似侵犯气管的要做气管镜检查。
再者，能否手术需要结合淋巴结转移的情况，淋巴结没有可疑的转移，当然是可以手术的了，如果出现了转移，评估范围在可切除范围之内，当然是有机会手术了，多野的淋巴结转移并不是手术禁忌，关键是要评估到位，切除干净，做多野的淋巴结清扫，但淋巴结融合转移侵犯了重要的结构，也是无法手术的，这也是为什么医生要做胸腹部CT、颈部淋巴结超声，还要做全身PET／CT了。
最后，能否手术，当然都要征求患者和家属的同意，且患者的身体能够耐受手术的打击，还需要做很多的身体评估方面的检查，以前的文章里说过，在此不再赘述。
鉴于食管癌能否手术实在太关键，当我们的医生一遍遍的反复确认，追加各种检查的时候，只是为了尽可能筛选出可以手术的病变，请不要觉得那是他们水平不够，相反他们可能是最专业的那部分医生。
后续的问题又来了，如果一开始评估了病变可切除，那么是否直接手术更好呢？显然并不是。如果病变侵犯到了食管外膜（T3或T4a），或者出现了淋巴结转移（哪怕只有一个淋巴结转移，那也是N+），推荐先做术前的新辅助治疗再进行手术。术前的新辅助治疗包括两种方式：同步放化疗，化疗。至于能不能只做术前放疗，就手术，显然循证医学证据给出的答案是不行的，大概在20年以前，CochraneDatabaseSystRev..p.CD这篇meta分析总结了之前存在的5项随机对照研究，比较单纯放疗后手术与单纯手术的效果，认为术前放疗并不带来生存获益，从那以后，食管癌手术前只做放疗的策略就销声匿迹了。那么术前可以做同步放化疗，也可以只做化疗，两者又该如何选呢？对于食管鳞癌来说，目前还没有足够高级别的证据给出建议，随机对照研究正在开展，所以遵从我们所选择手术医生的建议吧。从现有的数据来看，著名的CROSS研究对比了同步放化疗后手术与单纯手术之间的差异，认为前者的中位生存时间是48.6个月，而单纯手术只有24.0个月，对于鳞癌来说，差异更显著，食管鳞癌做了同步放化疗再手术，中位生存时间是81.6个月，单纯手术为21.1个月，可见术前的同步放化疗给食管癌患者带来了巨大的生存获益（NEnglJMed;:-.／LancetOncol；S-(15)-6）。至于术前化疗，也会给食管癌手术患者带来生存获益，随机对照研究的证据显示化疗后再手术与单纯手术的食管癌5年生存率分别为23.0%和17.1%，生存还是有明显差异的（JournalofClinicalOncology，,27(30):-）。
上面一段可能看的有点晕，但客观的数据和证据如此，必须呈现出来。以前的文章也提到过术前治疗的问题，我们中国的医生更喜欢只做术前化疗，但是从生存数据上来看，同步放化疗似乎才是王道。然而，同步放化疗对医生和病人也提出了更高的挑战，需要更严格的流程把控，也需要忍受更多的副作用和手术并发症。付出与收益比，到底该如何取舍，仍然是一个待讨论的命题。不管怎样，术前的放化疗或化疗，给食管癌手术带来了更好的切除率，带来了病人更好的生存，目前我所在的团队，比较推崇化疗后再做手术，这部分患者术后的5年生存率是46.0%。
以前的文章里，食管癌的微创手术并没有细述，因为技术的进步，目前所有的食管癌手术都推荐尽可能做微创，因为微创手术给患者带来更小的刀口，更快的术后康复和心理感受，至于病变的切除范围和根治性，那不是微创手术考虑的范畴，所有的手术都应该达到足够的切除范围和充分的根治性。微创手术可不是不开刀哦，只不过刀口小一些而已，所谓的“打洞”，“打眼”，那只是进入胸腔或者腹腔的路径不一样而已，真正的切除操作由疾病本身决定，而不由主观要求微创所决定。目前微创手术给生存带来获益的证据并不很确切，还需要积累足够多的数据，但是微创作为一种革命性的技术和理念，已然是大势所趋，也是所有医生的必修内容。当我们还在犹豫要不要微创的时候，更新的加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念已经在悄然影响着所有的外科医生，手术绝不仅仅是进入手术室躺在床上的那几个小时，而是与术前术后所有的措施浑然一体，是个全流程多环节的整体，微创手术不过是其中较小的一部分而已。关于ERAS，我想以后还会专门叙述。
最后，再重申一下，可切除性评估是食管癌诊疗流程最关键的环节，需要找到正儿八经具有高水平的胸外科医生，而不是肿瘤内科医生，也不是放疗科医生。
结合着以前的文章《食管癌不定期更新（二）》，再看这篇似乎更好一些。
JeffLi我爱这个世界