局部晚期食管癌nCRT后是否仍需系统性淋巴结清扫仍然存在争议；NEOCRTEC研究是国内7家单位参与的局部晚期食管鳞癌新辅助放化疗vs单纯手术多中心临床研究，医院的方文涛教授（通讯作者）和郭旭峰教授（第一作者）等对该研究数据进行了二次分析，并就局部晚期食管癌nCRT后是否仍需系统性淋巴结清扫这一问题做出了明确的回答。
摘要
目的：探讨系统性淋巴结清扫(LND)是否影响局部晚期食管鳞癌(ESCC)新辅助放化疗(nCRT)后的手术安全性和生存期。
背景：食管鳞癌nCRT后系统性淋巴结清扫（LND）对预后的影响仍不确定，需要探讨。
方法：这是对NEOCRTEC研究的二次分析，该试验比较了局部晚期食管鳞癌手术后nCRT和单纯手术的疗效。分析nCRT组系统性淋巴结清扫与围手术期并发症、术后复发转移率和患者预后的关系。
结果：3年总生存率nCRT组明显好于S组(75.2%vs61.5%；P=0.)。在nCRT组，淋巴结清扫数目越多，总生存率(HR，0.；P0.)和无瘤生存率(HR，0.，P=0.)越好，但对术后并发症的影响不明显。淋巴结清扫数目减少(20vs≥20)与局部复发率(18.8%vs5.5%，P=0.)和总复发率(41.2%vs25.8%，P=0.)显著升高相关。与持续性淋巴结阳性患者相比，病理学完全缓解和淋巴结转移≥20的患者存活率显著提高，但淋巴结清扫20的患者则无明显差异。
结论：系统性淋巴结清扫不会增加食管癌患者接受nCRT后的手术风险。它与更好的存活率和局部疾病控制有关。因此，系统性淋巴结清扫仍是局部晚期食管癌nCRT后手术中不可或缺的部分。
关键词：食管鳞癌，淋巴结清扫，新辅助放化疗，生存率，病理学完全缓解
Mini-Abstract
新辅助放化疗后手术中的系统性淋巴结清扫与较好的预后有关。食管鳞癌新辅助放化疗后，系统性淋巴结清扫仍应被认为是手术的一个组成部分。
食道癌是全球第六大常见癌症死亡原因。1全世界每年近三分之一到一半的新病例在中国被诊断出来，而其中的主要组织类型是食管鳞状细胞癌(ESCC)。2大多数食管鳞癌在诊断时已处于局部晚期。2手术加新辅助放化疗(nCRT)的生存获益已被证实，是局部晚期食管癌患者的标准治疗方案。3-5CROSS试验表明，与单纯手术相比，nCRT显著提高了可切除食管或食管胃交界处肿瘤患者的总存活率(OS)和无病存活率(DFS)。4此外，食管鳞癌患者的病理完全反应(PCR)率高于腺癌患者(49%vs23%)，表明食管鳞癌对nCRT更敏感。3随后，NEOCRTECⅢ期试验比较了局部晚期食管癌患者接受nCRT加手术与单纯手术的安全性和存活率。与单纯手术组相比，nCRT组有更高的R0切除率，并且改善了中位总存活率(OS)，延长了无病存活率(DFS)。两组的术后并发症发生率相似。5基于这些研究，在最新的国家综合癌症网络(NCCN)指南中，建议将nCRT用于局部晚期食管鳞癌。6
淋巴结状况是影响食管癌患者预后的重要因素之一。7,8自第七届美国癌症联合委员会(AJCC)-TNM分期系统以来，食道癌的N分期改变，以适应转移淋巴结数量的增加，作为生存不良的预测。推荐广泛淋巴结清扫(LND)以达到更准确的N分期。9此外，在手术前接受新辅助治疗的患者中，N状态也被认为是yp分期的关键预后因素（yTNM指接受放化疗后的TNM分期，类似cTNM代表临床分期，pTNM代表病理分期）。10但nCRT治疗食管癌后淋巴结清扫的价值仍存在争议。一些研究发现LND的数量和OS之间存在关联，11-13而另一些研究则没有发现这种关联。14-17然而，大多数研究都受到缺乏统一的手术入路或统一的淋巴结清扫范围的限制。此外，参加这些研究的患者大多患有食管腺癌。此外，也有人担心系统性淋巴结清扫可能会增加术后并发症的风险，特别是在nCRT之后。18
因此，本研究的目的是研究系统性淋巴结清扫对接受nCRT后手术的ESCC患者围手术期和生存率的影响。
方法
研究设计
这是使用年6月至年12月进行的随机多中心NEOCRTEC试验的数据进行的二次分析，比较了局部晚期ESCC患者中单纯手术(S组)和新辅助放化疗后手术(nCRT组)的疗效。研究方案由每个参与中心的伦理委员会或机构审查委员会批准。所有纳入的患者都提供了书面知情同意。这项研究只包括完全切除R0肿瘤的患者。(R0切除指切缘无癌细胞，完整切除)
参与者
所有患者均符合以下标准：组织学诊断为临床IIB期或III期(T1-4，N1，M0/T4，N0，M0)；年龄18~70岁；血常规、肾脏和肝功能正常；KPS评分（远期生活质量评估）≥90（90分表示“可以正常活动，仅有轻微的病症”；分表示“正常，无任何病症”）。我们排除了有其他恶性肿瘤病史的患者、因合并疾病而不适合手术的患者、因先前胃切除而不能进行胃管道重建的患者以及根据术后病理发现为R1或R2切除的患者。（R1切除指镜下见切缘有癌细胞或R2指肉眼可见切缘癌细胞）
新辅助放化疗
所有患者均按研究方案进行预处理检查和分期。5nCRT组：长春瑞滨25mg/m2，静脉滴注，第1、8天；顺铂75mg/m2，静脉滴注，3h内，第1天；或25mg/m2，静脉滴注，每3周1~4天，2h内静脉滴注，共2个周期。放疗从化疗第一周期的第一天开始，共20次，每次2.0Gy，每周5次，总剂量为40.0Gy。所有患者均采用三维适形放射治疗技术进行外照射。5
外科手术
在nCRT组，手术安排在放化疗结束后4-6周。S组患者随机分配后尽快手术。手术方式为“经右胸(McKeown或IvorLewis)食道切除术+胸腹两野淋巴结清扫术”。首先，胸野包括左侧喉返神经淋巴结、右侧喉返神经淋巴结、腹主动脉弓下淋巴结、上胸、中、下胸段食管周围淋巴结、胸下淋巴结、后纵隔淋巴结。腹野包括贲门旁淋巴结、小弯淋巴结、左胃淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结和腹腔淋巴结。19双侧喉返神经旁淋巴节必须清扫。病理结果按照AJCC-TNM第8版进行记录。10
结果和随访
这项研究的主要结果是LND对接受nCRT手术的患者存活率的影响。次要结果是淋巴结清扫对术后并发症的影响。OS计算为从分组之日到死亡或最后一次随访的时间。DFS计算为从R0切除之日至疾病复发或死亡之日。治疗后随访在第一年内每3个月在研究中心进行一次，此后每6个月进行一次，直到死亡或研究结束。本研究使用了首次术后复发的信息。此处提供的分析数据截止日期为年12月31日。
统计分析
连续变量用中位数和四分位数范围描述，并用Mann-WhitneyU检验进行比较。分类变量比较采用χ-2检验。采用KaplanMeier方法计算OS和DFS，并用log-ranch检验进行比较。采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，评估不同因素对生存率的影响。协变量包括性别、年龄、肿瘤部位、病理T分期、病理N分期和淋巴结转移。所有测试均设双侧P0.05。使用SPSS版本23.0(IBMCorp.，Armonk，NY)进行统计分析。
结果
结果患者的人口学特征和病理特征
在年6月至年12月期间，共有名患者参加了最初的NEOCRTEC试验。在这些患者中，名获得R0切除的患者被纳入本研究，其中人在nCRT组，人在S组(补充图1