文献
今日分享一篇发表在AnnalsofSurgicalOncology杂志年的文献，通讯作者是日本庆应大学医学院外科学系的HirofumiKawakubo教授。
前言
食管癌恶性度较高，即使早期也会出现广泛淋巴结(LN)转移。多学科治疗即手术联合化疗和放疗已成为改善预后的标准资料。新辅助放化疗(Neoadjuvantchemoraditherapy,NACRT)和新辅助化疗(Neoadjuvantchemotherapy,NAC)分别用于西方国家和日本，主要用于食管鳞癌(ESCC)。虽然辅助化疗等术后治疗已成为胃癌或大肠癌的标准治疗方法，但事实上，食管切除术后可接受辅助治疗的患者比例并不多。
最近，免疫检查点抑制剂(ICI)被引入食管癌的治疗中，并证明在转移性疾病中较为有效，与细胞*性化疗药物相比，ICIs具有更低的胃肠道*性，这可能提高了食管切除术患者的耐受性。最近，CheckMate-试验表明，Nivolumab辅助治疗显著改善了接受NACRT后食管切除术的患者的生存。因此，尽管对接受NAC的患者的疗效尚不清楚，但ICIs辅助治疗可能成为今后的标准治疗。另一方面，免疫相关不良事件(irAE)也被报道，其中一定数量患者需对此进行更持久的治疗。此外，高昂的治疗费用将也影响了各国的医疗保险系统。因此，需要进行风险分层，以选择更适合进行辅助治疗的患者。TNM分期已成为确定术后复发高危患者的标准，除日本食管癌分级外，UICC/AJCC分级为全球的标准。新辅助治疗的反应情况，独立于TNM分期系统，也已证明可以预测术后生存。因此，本研究假设，结合病理分期和组织学反应可能是一种简单可靠的癌症死亡风险分层。我们利用来自日本两个食管中心的数据库，开发了一种新的分级系统，将NAC后行食管切除术的ESCC患者的病理分期和组织学反应结合起来。
摘要
目的
根据包括免疫治疗在内的辅助治疗进展情况，对食管癌患者进行风险分层，选择适宜的辅助治疗患者。本研究旨在开发一种利用病理分期(pStage)和新辅助化疗(NAC)治疗食管鳞癌(ESCC)的新分期系统。
方法
回顾性分析在日本2个大容量食管中心接受NAC和经胸食管切除术的食管鳞癌患者。在同一pStage内评估NAC反应的预后价值，并开发了一种预测肿瘤特异性生存(CSS)的新风险分层。
结果
p0-I期、II期、III期和IV期病理应答者的HR(95%CI)分别为0.29(0..17)、0.37(0..10)、0.37(0..92)和0.24(0..98)。患者的5年CSS(5y-CSS)率分别为94%、92%、76%和71%；因此将p0-I期、II期患者归为一组，pIII期、IV期患者归为另一组。将p0期无反应患者作为同一组，将所有患者再分为5组。有趣的是，pIII期和IV期应答者的5y-CSS为75%，几乎与p0-II期无应答者(78%)相同。
结论
组织学反应影响NAC后食管切除术患者的长期预后，甚至在病理分期组内也是如此。目前的风险分层系统将有助于选择适当的候选者进行辅助治疗。
讨论
NAC的疗效是ESCC患者众所周知的预后指标。与之前的报道一致，当应答者被定义为1b级或更高的患者时，他们的预后明显较好。然后根据组织学反应将患者进一步分为两组。有应答者和无应答者之间的差异是显著的，特别是在pIII期和pIV期。目前的分层可能有利于排除同样有较低癌症相关死亡风险的患者。
之前研究表明，在相同的TNM分期中，病理反应较好者更具有生存优势。这是第一首阐明病理分期和组织学反应联合应用于NAC后食管切除术患者的临床意义的多中心研究。在相同的pT组和pN组中，组织应答者表现出良好的预后。即使局部肿瘤经手术完全切除，术野内显微镜下残留的肿瘤细胞或远处器官的微转移也可能导致复发。当NAC有效时，甚至在pIII期和pIV期，残余肿瘤或微转移可以被根除，从而降低癌症复发。
在CROSS研究中，新辅助放化疗不仅减少了局部复发，也减少了远处转移。此外，pCR对于局部和全身复发都是一个良好的预后因子。TNM分期等风险分层方法必须简单、准确，才能应用于日常临床实践。当在同一病理分期中将患者分为有反应者和无反应者时，可以提出更详细的分类，尽管分组的数量增加了一倍并且变得更加复杂，这可能会降低分层的外部有效性。在当前的分析中，由于p0-II期和pIII期、pIV期中有几乎相同的CSS，他们被归类为同一组。临床应用需要使用更大的数据集进行验证。就目前联合预测的新颖性而言，已有多项研究报道了病理结果与组织学反应相结合的临床意义。然而，他们主要使用pN期和降低分期的情况。然而，特别是在pIII期、pIV期，我们的数据分析发现，病理组织学有较好反应者在同一病理分期内的预后明显更好。因此，结合病理分期和NAC后组织学反应将有利于这些群体。此外，由于机构间的一致性对于建立新的预后分类至关重要，目前的首个多机构研究可以为预测接受NAC的食管癌患者的预后提供信息。
食管切除术是一种具有高度侵入性的手术，术后并发症可能会减慢患者的康复速度，使其难以得到有效的辅助治疗。此外，术后并发症对癌症复发和总生存率有负面影响。我们之前报道过术后全身炎症反应与疾病复发相关。这些研究结果进一步提示了在食管切除术前减少肿瘤细胞数量的重要性，即新辅助治疗的引入的重要性。辅助治疗联合新辅助治疗可进一步提高生存率.
目前的分期系统不能预测化疗的疗效。无论预后如何，辅助化疗都有可能改善所有患者的预后。目前的预后分层将是新的指南，以预测手术后的长期结果，并确定辅助化疗的适应征。鉴于免疫治疗将不是唯一的辅助治疗选择，需要进一步的研究来确定理想的治疗策略，包括对预后不良的患者进行细胞*性化疗。
编者
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