文献
今日分享一篇发表在JournalofGastroenterology杂志年的文献，通讯作者是日本东北大学医学院消化内科的WakuHatta教授。
前言
根据最新的日本指南，内镜下切除(ER)对于局限于上皮和固有层粘膜的食管鳞细癌(ESCC)是一种根治性治疗方法。相比之下，对于肿瘤侵犯粘膜肌层(pT1a-MM)并伴有淋巴血管侵犯(LVI)或肿瘤侵犯粘膜下层(pT1b-SM)的ESCC，由于淋巴结转移(LNM)的风险较高，建议采用外科食管切除术和放化疗(CRT)等治疗。对于LVI阴性的pT1a-MM，没有明确的治疗策略，因为在额外治疗中存在一定的LNM风险和不良事件风险。尽管有这些建议，一些患者在接受pT1a-MM/pT1b-SMER治疗后，由于LNM、老年、合并疾病或患者风险类别，在临床实践中对这些患者仅进行随访，而不进行额外治疗。
一些关于食管切除术的研究报道了根据肿瘤深度，浅表ESCC根的不同LNM率:pT1a-MM、pT1b-SM1(肿瘤浸润粘膜下层blm)、pT1b-SM2(肿瘤浸润粘膜下层blm)分别为8.0-18.0%、11.0-53.1%、30.0-53.9%。然而，这些LNM率可能并不与未行其他治疗的ER术后转移性复发率完全对应，可能是因为手术和内镜切除标本之间的组织切片不同。尽管最近一项多中心前瞻性研究证实了ER和选择性CRT联合治疗临床T1b-SM胸段ESCC的疗效，但由于现有文献均为小样本研究，对于pT1a-MM/pT1b-SM胸段ESCC的ER术后未加其他治疗的研究数据仍然不足。随着东亚国家老龄化人口的增长，接受ER治疗pT1a-MM/pT1b-SM的ESCC行ER术后不进行其他治疗的患者数量将逐渐增加。然而，未加治疗的ER后转移性复发的危险因素尚不清楚，对于这些患者转移性复发是否可以通过挽救性治疗尚不清楚。
摘要
目的
本研究旨在阐明肿瘤侵犯粘膜肌层(pT1a-MM)或粘膜下层(T1b-SM)的食管鳞癌(ESCC)在内镜切除(ER)后不加治疗的情况下出现转移性复发的风险。
方法
回顾性纳入6年至年在日本21家机构接受ER术后的pT1a-MM/pT1b-SMESCC患者。我们比较了接受和不接受其他治疗的转移性复发患者，并将其分为A类(pT1a-MM伴淋巴血管侵犯阴性[LVI]和垂直切缘阴性[VM])、B类(肿瘤侵犯粘膜下层m[pT1b-SM1]伴LVI和VM阴性)和C类(其他)。随后，使用多变量Cox分析，我们评估了ER术后转移性复发的危险因素。
结果
纳入例患者，其中38例发生转移性复发。在C类中，额外治疗后的转移性复发明显低于未行额外治疗后的转移性复发(5年9.1%vs.23.6%，p=0.)，而在A类(0.0%vs.2.6%)和B类(0.0%vs.4.3%)中没有显著差异。对于术后未加治疗的患者，转移复发的危险因素为淋巴浸润、VM阳性和肿瘤浸润到粘膜下层μm，但近一半转移性复发患者经挽救性治疗后无进一步复发，因此A类(99.6%)和B类(.0%)5年疾病特异性生存率极好。
结论
对于LVI和VM阴性的pT1a-MM/pT1b-SM1ESCC，在ER术后进行密切随访而不行额外治疗，也可能是一个可接受的选择。
讨论
由于食管切除术的ESCC的LNM率与ER的转移复发率存在差异，需要基于内镜切除标本的数据进行pT1a-MM/pT1b-SMER术后的处理。根据ESCCER术后附加食管切除术的研究，在0.0-29.4%的参与者中发现LNM。最近一项多中心前瞻性研究显示，3.8%(2/53)的pT1a-MM患者在ER后转移复发。另一项多中心前瞻性研究招募了例pT1a-患者MM/pT1b-SM和选择性CRT(40.4Gy)可能是pT1a-MM合并LVI或pT1b-SM完全切除ER后的标准治疗选择。然而，即便是这些报告所包含的病例数量也相对较少，而且在目前的情况下，pT1a-MM/pT1b-SMESCC中，没有可靠的不经治疗的ER后转移复发的数据。
本研究包括三个临床意义。首先，我们证实了pT1a-MM和pT1b-SM1手术切除标本和内镜切除标本之间LNM率的差异。在LVI和VM阴性的情况下，pT1a-MM和pT1b-SM1ESCC不加治疗的ER后5年转移性复发率分别为2.6%和4.3%，远低于之前报道的食管切除术(分别为10.3%[4/38]和28.6%[6/21])。如前所述，这种差异可能是由于手术切除和内镜切除标本组织切片准备的不同。因此，本研究结果提示食管鳞癌ER术后的治疗应以内镜切除病例的资料为基础。其次，更重要的是，我们首先在多变量分析中确定了ER术后转移性复发的危险因素：淋巴浸润，pT1b-SM2,VM阳性。另一方面，除了肿瘤大小[30mm,pT1b-SM1和阳性HM外，血管侵犯与转移复发没有显著相关。ESCC指南中，LVI用于确定ER后的治疗策略，本研究的结果与这些结果一致，即淋巴浸润是ER术后不加治疗后转移性复发最重要的危险因素，ESCC也是如此。ESCCER后VM和pT1b-SM2阳性也是转移性复发的危险因素，提示深部粘膜下层存在或残留的肿瘤可能是转移性复发的高危因素。这些发现可能有助于临床医生决定ESCC急诊后的治疗策略。第三，我们发现ESCC患者在接受ER治疗后未接受其他治疗的转移性复发的模式。到目前为止，一些报告显示，在没有额外治疗的情况下，有ER后转移性复发的病例；然而，只纳入了少数转移性复发的患者，在这类患者适合挽救性治疗的阶段是否能检测到转移性复发尚不清楚。
在ESCC接受ER治疗后未接受其他治疗的患者中，当发现转移性复发时，65.2%的患者出现了临床局部复发。令人惊讶的是，83.3%的患者在接受临床局部复发的挽救性治疗后没有再复发。ER内镜切除，pT1a-MM肿瘤侵犯粘膜肌层，pT1b-SM肿瘤侵犯粘膜下层，食管鳞癌，NAC新辅助化疗，CRT放化疗早期胃癌不加手术的ER在临床上为远处复发，即使在临床上检测为局部复发的情况下，大多数患者也不能存活很长时间。此外，在我们排除的食管非鳞癌的分析中，66.7%(2/3)的病例被检测为局部复发。因此，早期胃癌和浅表食管癌转移复发模式可能存在差异，近一半转移复发患者通过挽救性治疗治愈的结果可能影响ESCCER术后的决策。对于ESCC患者在接受ER治疗后未加治疗的最佳检查时间间隔，由于转移复发的病例较少，我们的结果难以得出明确的结论。然而，由于B组间隔12个月的患者局部区域复发率较高(68.4%)，可能需要随访间隔至少为12个月。
根据近期指南对ER术后治疗策略的推荐，LVI阴性的pT1b-SM1与其他pT1b-SM视为同一类pT1b-SM。然而，本研究显示，23例LVI阴性的pT1b-SM1ESCC中只有1例转移性复发，通过挽救性手术治愈。此外，与pT1a-MM相比，pT1b-SM1不是转移复发的显著危险因素，而LVI阴性的pT1b-SM1与LVI阴性的pT1a-MM相比，转移复发的风险不显著。虽然应该注意,pT1b-SM1的病例数是有限的,这项研究的结果表明,pT1b——负LVISM1可能被视为同一类别与负LVI当负pT1a-MMVM证明但不像其他pT1b-SM,ER后决定治疗策略。考虑到A类和B类的5年DSS良好(分别为99.6%和.0%)，治疗相关额外死亡率的风险(食管切除术为3.4%，CRT为5.0%-11.1%)，以及发现转移复发时抢救治疗的效果，在A类和B类中随访而不附加治疗可能是一个可接受的选择。然而，当在这些类别中没有选择额外治疗时，由于转移性复发风险的差异，临床医生应比那些接受额外治疗的患者更加照顾患者。
此外，根据图3和表S4的结果，浅表ESCC转移复发的风险可分为低、中、高危组;然而，还需要进一步的大规模研究来证实我们的假设。这项研究有一些优势。首先，我们分析了大量的ESCCER术后pT1a-MM/pT1b-SM患者。事实上，这个数字是迄今为止最大的[8]研究的四倍多。第二，所有纳入病例均采用内镜下粘膜下剥离术进行治疗，获得准确的病理评估。第三，分别分析淋巴和血管侵犯情况。这些优势可能使得在本研究中发现一些新的发现成为可能。仅在C类患者中，附加治疗显著降低了转移性复发，近一半的ER转移性复发患者在未附加治疗的情况下，在挽救性治疗后没有进一步复发。在A和B类(pT1a-MM/pT1b-SM1ESCC伴LVI和VM阴性)中，ER术后不进行额外治疗的密切随访可能是一个可接受的选择。
编者