文献
今日分享一篇发表在AnnalsofSurgery杂志年的文献，通讯作者是瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院医院上消化道外科的JesperLagergren教授。
前言
食管癌是全球第七大最常见的癌症相关死亡。主要的治疗方法是手术切除(食管切除术)，进展期食管癌经常联合化疗或放化疗。食管切除术中与长期生存相关的最佳淋巴结切除范围尚不确定，并引起了许多争论。食管癌很容易扩散到颈部、纵隔和腹部淋巴结，一些研究表明广泛切除淋巴结可提高生存率。美国癌症联合委员会(AJCC)建议pT1肿瘤切除10个区域淋巴结，pT2肿瘤切除20个区域淋巴结，pT3-T4肿瘤切除30个区域淋巴结。然而，最近的一些研究对广泛淋巴结切除术的预后益处提出了质疑，医院或外科医生每年食管癌切除术的数量进行了调整，与淋巴结切除术增加的额外的创伤和手术时间的延长，甚至影响生存。排除混杂因素，如手术数量，各研究结果的差异可能用非线性关联来解释，这是更彻底的淋巴结切除(包括淋巴结转移)与广泛淋巴结切除术所致手术创伤之间权衡的结果。
本研究的目的是探讨食管癌术中行广泛的淋巴结清扫，其数量到一定范围，可以使得生存获益更最多，且不会由于更大的创伤影响近期和远期生存。为了验证这一预先设定的假设，我们进行了本项大型、未经选择的队列患者，随访时间长、完整，并调整了已知预后因素的混杂结果的研究。
摘要
目的
探讨食管癌切除术中，随着更多的淋巴结被切除，生存获益增加，之后随着进一步的淋巴结切除术，生存获益趋于稳定甚至下降的假设。
方法
这项基于人群的队列研究纳入了-年在瑞典或芬兰接受食管癌切除术并随访至年的患者。淋巴结切除程度，分为十分位数，分析其与5年全因死亡率的关系。多变量Cox回归提供了风险比(HR)，95%可信区间(95%CI)对所有确定的预后因素进行了调整。
结果
在2,例患者中，第2分位(4-8个淋巴结)、第7分位(21-24个淋巴结)和第8分位(25-30个淋巴结)的5年全因死亡率低于第1分位(HR=0.77,95%CI0.61-0.97,HR=0.76,95%CI0.59-0.99,HR=0.73,95%CI0.57-0.93)。在分层分析中，T分期为T3/T4患者的生存获益在第7分位中最大(HR=0.56,95%CI0.40-0.78)，尽管除了第10分位以外其他组均有统计学改善。对于未接受新辅助化疗的患者，生存期在第7分位时是获益最大的(HR=0.60,95%CI0.41-0.86)，而在第2、6和8分位时生存期也有显著改善。
结论
广泛淋巴结切除术并不能提高食管癌患者的生存，但对于晚期T分期(T3/T4)和未接受新辅助治疗的患者，切除适量淋巴结(20-30个)对预后是有益的。
讨论
本研究结果表明，食管癌切除术后5年生存率以淋巴结清扫20-30个淋巴结为最高，但4-8个淋巴结清扫后生存率也有所提高。T3/T4肿瘤清扫4-39个淋巴结后生存率提高，未接受新辅助治疗的患者切除4-8个淋巴结、或18-30个淋巴结后生存率均有不同程度提高，但两组均以切除21-24个淋巴结后生存率最高。
该研究的方法学优势包括以人群为基础的设计和长时间完整的随访。合并来自两个国家的类似国家数据，增加了队列的规模，这使得分析淋巴结切除术的多类别和亚组分析成为可能。检索医疗记录和国民健康数据数据注册允许访问详细的临床数据，而丢失数据的频率较低。因此，对所有已知的预后变量进行调整是可能的，这应该会降低混淆的风险。然而，一个局限性是残留的或未知的混杂不能被排除，这是观察性研究普遍存在的问题。另一个限制是淋巴结数目的错误分类。理想情况下，检查的淋巴结数目与切除的淋巴结数目相等，但这可能因中心不同，病理学家在确定切除淋巴结的数目方面起着重要作用。例如，仅在切除的标本中寻找大于10mm的淋巴结可能会低估转移的数量。此外，切除的淋巴结数量可能不是实际淋巴结切除术的理想代表，某些淋巴结的清除可能更相关。最后，尽管严格遵循了预先定义的方案并招募了一个大型队列，但由于多次测试和某些亚组分析的统计能力有限，可能会出现偶然错误。例如，I型错误可能解释了淋巴结切除术后第2分位(4-8个淋巴结)的5年全因死亡率意外降低的风险，而在周围的十分位中没有发现。
在食管癌手术中淋巴结切除术对预后作用的不确定性主要是由于文献结果的冲突所致，更广泛的淋巴结切除术理论上增加了切除转移淋巴结的机会。然而，广泛的淋巴结切除术手术创伤较大和手术时间延长，这可能解释了在本研究的某些亚组患者中，淋巴结切除术对长期预后获益不高。与本研究的发现相似，其他一些更大的研究也对主要预后因素(医院食管癌切除术数量)进行了调整，发现广泛淋巴结切除术没有总体生存获益。然而，这些其他研究中只有一项有基于人群的设计，使其他研究更倾向于选择偏倚，而且没有一项研究像本研究中看到的那样，对小类别淋巴结切除术的程度进行如此详细的调查。此外，N期分层分析缺乏主要差异，这表明分期迁移是淋巴结切除术导致生存差异的机制。一些研究表明，淋巴结切除术在一定程度上可以提高长期生存率，但在此之后，生存率又下降到与当前研究相似的水平。
中度淋巴结切除术对更晚期T分期患者的预后有利，这一发现支持一些早期研究的结果，并可能由T分期和N分期之间的相关性解释。结果表明淋巴结切除术对接受新辅助治疗的患者的生存可能不那么重要，这也得到了一些已有文献的支持。这可能是由于对淋巴结转移的新辅助治疗的反应在本研究中，与腺癌相比，在第8分位的淋巴结切除术中与鳞癌有更强的相关性，有一项研究结果支持上述建议，其结论为:对于食管鳞癌，更彻底的淋巴结切除术是必要的。然而其他研究在淋巴结切除术和腺癌和鳞癌长期生存率的单独分析方面显示了相互矛盾的结果。发现更先进的N期有强烈的对长期生存的负面影响已经被证实了，但它使本研究的其他发现更加有效。总之，这项来自两个国家(瑞典和芬兰)的基于人群的队列研究表明，超过30个淋巴结的广泛淋巴结切除术并不能提高食管癌的生存率。相反，清扫20-30个淋巴结可能是一个最佳范围，至少对肿瘤晚期(T3/T4)和未接受新辅助治疗的患者来说有生存获益。
编者