中华消化杂志,,36(6)陈东风*
长期胆汁反流对胃和食管黏膜的影响尚不明确。临床上胆汁反流至胃、食管十分常见。病理学研究发现，胆汁反流可能与胃窦黏膜肠化生有关。研究资料显示，胆汁反流不但与反流性食管炎有关，而且可能是Barrett食管的重要病因，与食管腺癌的发生也有一定关系。因此，明确胆汁反流对食管和胃黏膜屏障的影响具有重要的临床意义。
一、胆汁的组成与基本作用
胆汁是胆道内的消化液，为等渗溶液，主要有机成分包括胆盐、胆红素、还原性谷胱甘肽及其结合物、氧化型谷胱甘肽等，其他成分包括胆固醇，磷脂，白蛋白，IgA，重金属(铜、铁、锌、锰)，维生素，激素，多肽和氨基酸，磷酸酶等。
约75%的胆汁由肝细胞生成(即肝胆汁)，25%由胆管细胞生成(即胆囊胆汁)。肝胆汁是肝细胞以胆固醇为主要原料合成的胆汁，呈金*色或橘*色；胆囊胆汁是肝胆汁通过胆道系统进入胆囊后，胆囊壁吸收胆汁中90%的水分和其他一些成分，并分泌黏液进入胆囊与浓缩的胆汁混合而成，胆囊胆汁呈暗褐或棕绿色。
胆汁具有乳化脂肪的作用，但不含消化酶。胆汁对脂肪的消化和吸收具有重要作用。胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化；胆盐还可与脂肪酸、甘油一酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。胆汁还能促进并脂溶性维生素的吸收。在非消化期，胆汁贮存于胆囊中。在消化期间，胆汁则直接由肝脏和胆囊大量排至十二指肠内，进入小肠，参与食物的消化吸收。
二、食管和胃黏膜屏障
1．食管黏膜屏障：
食管是中空器官，食管的组织结构由内向外包括黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。与其他胃肠道空腔器官不同，食管的外膜除腹腔段为浆膜外，其余是一层含神经丛、血管网和弹力纤维的疏松结缔组织所构成的纤维膜被覆。因此，食管恶性肿瘤易于播散，食管手术后吻合口修复较为困难。食管黏膜屏障分3个层次：①上皮前屏障，主要包括食管黏膜表面黏液层-不动水层-表面HCO3-复合物和黏膜表面活性物质；②上皮屏障，主要由食管上皮细胞的细胞膜和细胞间紧密连接所组成；③上皮后屏障，主要由血液和体液缓冲系统所构成。
Kalabis等[1]验证了食管基底层干细胞的存在，它定位于基底细胞特定区域，具有自我更新和分化为基底上层细胞，以及始终拥有与干细胞、起源细胞相似的能力。目前主流观点认为，多向潜能的干细胞参与了食管上皮的损伤后修复过程，导致鳞状上皮化生为能够更好抵御外界病理刺激的肠型柱状上皮。与此同时，干细胞移植在食管黏膜损伤的治疗中也发挥了一定作用，但移植的干细胞是否能作为一种自我平衡机制或者对损伤的反应自然地循环到食管黏膜损伤区域并进行重建，依然不十分清楚。
2．胃黏膜屏障：
胃壁由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜4层组成。胃黏膜屏障由5个层次构成：①表层，有黏液、碳酸氢盐、表面活性磷脂和免疫球蛋白，均由胃黏膜分泌，又称为黏液屏障；②胃上皮细胞顶膜和细胞紧密连接，能防止氢离子逆散，维持胃组织和胃腔间pH梯度，又称为黏膜屏障；③胃黏膜血流，充足的血流为胃黏膜提供氧气和营养物质，维持胃黏膜的功能和结构更新，促进黏液生成和分泌，将壁细胞分泌产生的HCO3-运送至上皮细胞分泌入黏液层；④黏膜免疫系统，包括肥大细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等，感受异源或有害成分，形成炎性反应以抵抗损伤；⑤修复机制，涉及黏膜损伤后的修复，如胃干细胞增殖与分化、胃腺生成、神经再生和微循环重建等，包括许多细胞和调控因子，如上皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞、免疫细胞等。以上5个层次相互联系，相互影响，并受神经、体液因素的共同调节。
近年来，胃干细胞在胃黏膜稳态和损伤后修复中的作用日益受到