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正确答案：ABCD
不合理用药1：
法莫替丁治疗重度GERD患者▎案例：消化内科门诊，患者，男，51岁。▎诊断：重度GERD患者。▎处方：法莫替丁片20mg1日2次口服▎分析：H2受体拮抗剂（H2RA，西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）能减少24小时胃酸分泌50%～70%，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻至中度GERD患者。H2RA治疗RE愈合率为50%～60%，烧心症状缓解率为50%。质子泵抑制剂能更快地改善GERD的症状和加速食管炎的愈合，疗效优于H2RA或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。疗程8周，治愈率达80%～90%。促胃肠动力药（伊托必利等）通过对多巴胺受体的拮抗作用而增加乙酰胆碱的释放，同时通过对胆碱酯酶的抑制作用来抑制乙酰胆碱的分解，从而增强胃、十二指肠动力，提高食管下括约肌压力。▎建议：改用奥美拉唑联合伊托必利替代法莫替丁。奥美拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利促胃肠动力，两者联用可提高疗效，治疗重度GERD患者有良好疗效。疗程8周。不合理用药2：伊托必利片治疗轻度GERD患者▎案例：消化内科门诊，患者，女，47岁。▎诊断：轻度GERD患者。▎处方：盐酸伊托必利片50mg1日3次餐前15～30分钟口服▎分析：促胃肠动力药单用治疗GERD效果差，须与抑酸药物联合使用。抑酸药物治疗GERD患者效果不佳时，应联用促胃肠动力药，特别是对伴有胃排空延迟者。▎建议：应联用H2RA（法莫替丁）。不合理用药3：
伊托必利片餐后口服▎案例：消化内科门诊，患者，男，55岁。▎诊断：轻度GERD患者。▎处方：法莫替丁片20mg1日2次口服盐酸伊托必利片50mg1日3次餐后口服▎分析：促胃肠动力药（除曲美布丁、普芦卡必利外）应餐前15～30分钟口服，一是药物受食物影响小、吸收好，二是药物能在餐后达到血峰浓度，更好地发挥疗效。▎建议：更正伊托必利用法。不合理用药4：
伊托必利片合用消旋山莨菪碱片▎案例：消化内科门诊，患者，女，49岁。▎诊断：轻度GERD患者。▎处方：法莫替丁片20mg1日2次口服盐酸伊托必利片50mg1日3次餐前15～30分钟口服消旋山莨菪碱片10mg1日3次口服▎分析：抗胆碱药（如消旋山莨菪碱）可减弱伊托必利促进胃肠道运动的作用，应避免合用。其他促胃肠动力药如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利与消旋山莨菪碱可发生类似相互作用。▎建议：停用消旋山莨菪碱片。不合理用药5：
奥美拉唑肠溶片合用硫酸氢氯吡格雷片▎案例：心血管内科门诊，患者，女，68岁。▎诊断：①冠状动脉支架置入术后；②重度GERD。▎处方：硫酸氢氯吡格雷片75mg1日1次口服阿司匹林肠溶片mg1日1次口服奥美拉唑肠溶片20mg1日2次口服▎分析：氢氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗会增加胃肠道并发症发生的概率，如溃疡和胃肠道出血。因此，使用氢氯吡格雷联合阿司匹林的患者应同时接受质子泵抑制剂的治疗，以预防胃肠道出血。氢氯吡格雷为无活性的前体药物，在体内需经过肝脏CYP酶（主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶）转化成为活性代谢产物，与质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）合用时会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，奥美拉唑、埃索美拉唑会降低氢氯吡格雷的抗血小板活性，增加心血管事件发生的风险以及再次血栓的风险，所以应避免奥美拉唑、埃索美拉唑与氢氯吡格雷联合使用。如果必须应用质子泵抑制剂，可考虑选用雷贝拉唑或者泮托拉唑，因为在各种质子泵抑制剂中，雷贝拉唑85%经非酶代谢途径代谢，对氢氯吡格雷的影响最小，其次为泮托拉唑，因其与细胞色素P酶的结合力较弱。▎建议：选用雷贝拉唑钠肠溶胶囊或泮托拉唑钠肠溶胶囊替换奥美拉唑肠溶片。不合理用药6：
雷尼替丁胶囊合用苯妥英钠片▎案例：消化内科门诊，患者，男，63岁。▎诊断：①轻度GERD；②癫痫（全身强直-阵挛发作）。▎处方：雷尼替丁胶囊mg1日2次口服苯妥英钠片mg1日3次口服▎分析：雷尼替丁对肝药酶有抑制作用，与苯妥英钠合用时，可使后者的血药浓度升高，应避免合用。西咪替丁与苯妥英钠有类似相互作用；法莫替丁、尼扎替丁与苯妥英钠无类似相互作用。▎建议：应用法莫替丁替换雷尼替丁。不合理用药7：
西咪替丁片合用氨茶碱片▎案例：消化内科门诊，患者，男，72岁。▎诊断：①轻度GERD；②慢性阻塞性肺疾病。▎处方：西咪替丁片0.4g1日2次口服氨茶碱片0.2g1日3次口服▎分析：西咪替丁与氨茶碱合用时，西咪替丁可与肝药酶细胞色素P结合，抑制对氨茶碱的代谢。据报道两药合用，使氨茶碱清除率减少39%，半衰期延长73%，血药浓度增加，易引起氨茶碱中*。雷尼替丁、法莫替丁与氨茶碱无类似相互作用。▎建议：应用雷尼替丁替换西咪替丁；若必须应用西咪替丁，则必须减少氨茶碱用量，监测氨茶碱血药浓度，以避免氨茶碱中*。胃食管反流病合理用药要点
质子泵抑制剂适用于重度胃食管反流病患者。促胃肠动力药不推荐单独用于胃食管反流病的治疗，应与抑酸药联合使用。促胃肠动力药（除曲美布丁、普芦卡必利外）应餐前15～30分钟口服。避免抗胆碱药与促胃肠动力药合用；避免奥美拉唑与氯吡格雷合用；避免雷尼替丁与苯妥英钠合用；避免西咪替丁与氨茶碱合用。参考文献：[1]中华医学会消化病学分会.年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志，，40(10)：-.[2]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组.胃食管反流病基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志，，18(7)：-.[3]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组.胃食管反流病基层诊疗指南（实践版·）[J].中华全科医师杂志，，18(7)：-.[4]中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会.中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J].中国医学前沿杂志，，11(9)：30-48.本文首发：医学界消化肝病频道本文作者：葛金华本文审核：杨卫生医院副主任医师责任编辑：XU版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-征稿欢迎投稿到小编邮箱：xhyxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名来稿以word文档形式，其他不予考虑小编预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇