文献
今日分享一篇发表在JournalofClinicalMedicine杂志年的文献，通讯作者是日本兵库医学院消化内科的ToshihikoTomita教授。
前言
食管胃结合部(Esophagogastricjunction,EGJ)恶性肿瘤越来越常见，约占西方国家上消化道肿瘤的三分之一。在包括日本在内的东亚国家，EGJ腺癌的病例也在增加，这可能与根除幽门螺杆菌、吸烟习惯、肥胖以及胃食管反流疾病的发病率增加有关。EGJ肿瘤有两种分型方式：Nishi型和Siewert型。Nishi的分类是根据肿瘤在EGJ线上方和下方2厘米内的来定义的，与组织学亚型无关。它们可与SiewertII型EGJ癌相近，后者的肿瘤局限在EGJ线的1cm以上和2cm以内，被认为是贲门癌。
在两种分类中，EGJ线都是手术的重要参考点。在制定EGJ肿瘤的手术策略时，肿瘤的中心位置和肿瘤的范围都会影响是否进行胃切除术或食管切除术。考虑到一些回顾性和近期前瞻性研究表明食管侵犯与纵隔淋巴结转移率有关，在制定手术计划时也应考虑受侵犯食管到EGJ线的距离。然而，术前精准定位EGJ线往往具有挑战性，特别是当肿瘤体积较大或伴有Barrett食管或食管裂孔疝时。在解剖学上，EGJ线指食管与胃的肌肉边界，食管下括约肌(LES)下缘与EGJ线重合。内镜下，EGJ的定义是食管胃移行皱襞的上端，尽管确定该位置的标准并不具体。在日本，LES粘膜层的纵向血管的位置一致，但在西方人群中很难发现。内窥镜成像的最新进展已经大大提高了分辨率和放大倍数。使用窄带成像(NBI)的图像增强内窥镜现在可以帮助显示粘膜表面的微血管，这使得栅栏血管更容易显示。在日本和西方人群中的研究表明，这些血管可以成为内镜下识别EGJ的标志。本研究的目的是明确内镜诊断在估计EGJ线位置时的准确性和可靠性，这对于制定EGJ肿瘤患者的手术策略是必要的。
摘要
目的
食管胃结合部癌(EGJ)的手术策略取决于相对于EGJ线测量的肿瘤位置。本研究的目的是澄清不同临床病理背景下内镜诊断的准确性。
方法
选取74例确诊食管胃结合部癌行手术切除的患者为研究对象。图像增强内镜窄带成像(NBI)用于确定EGJ线，优先考虑栅栏血管的存在，其次是胃皱襞上端作为标志。将肿瘤中心和EGJ线的相对位置关系分为六类，并检查内镜和病理诊断之间的一致性，以评估预测的准确性。
结果
69例符合条件的患者符合率为87%，kappa系数(K)为0.81。69例患者中有62例(89.9%)存在栅栏血管。在37例病理EGJ癌中，在EGJ线上下2cm范围内，Barrett食管是一个显著的不一致危险因素(风险比，4.40;p=0.);Barrett食管组的吻合率为60%(K=0.50)，低于非Barrett食管组的91%(K=0.84)。在6例不一致的病例中，有5例估计EGJ线接近实际线。
结论
诊断性内镜检查有助于估计EGJ肿瘤的位置，在Barrett食管患者中有低估食管受侵长度的风险。
讨论
对于EGJ肿瘤来说，肿瘤位置和食管受侵长度的信息对于规划最佳切除程序和淋巴结清扫范围至关重要，但很难准确确定EGJ线。在本研究中，通过与术后(病理证实)诊断比较，我们发现术前以栅栏血管为标志的图像增强内镜在估计EGJ线位置方面具有较高的可靠性，一致性高达87%，k值为0.81。在检查的各种临床病理背景中，伴有Barrett食管是诊断不一致的显著危险因素。
EGJ线是指食管和胃的肌肉边界。其实际位置只有通过手术标本的病理诊断才能知道，不能直接通过管腔侧粘膜看到，术前内镜也不能标记。因此，在方法上很难评估我们的估计与现实的匹配程度。在本研究中，我们将肿瘤中心与估计的EGJ线的相对位置关系分为六类，并将术前内镜估计的位置与病理证实的位置进行比较。该方法有助于广泛诊断肿瘤中心位于食管侧还是胃侧，易于应用于Siewert分型。
西方指南将EGJ线定义为胃皱襞的上端。这个标志易于识别，但其位置可能因空气注入或深吸气等因素而变化，进而影响术前EGJ肿瘤位置的评估。Grotenhuis等报道了根据Siewert分类预测肿瘤位置的总体准确率为70%，该分类以胃皱襞的近端范围作为EGJ线，他们得出结论，内镜预测的有效性是有限的。Pedrazzani等报道，超声内镜诊断Siewert型的准确率为72.5%，区分II型和III型肿瘤的特异性非常低(44%)。日本内窥镜指南将EGJ线定义为LES黏膜层栅栏血管的远端范围。尽管栅栏状血管是EGJ标记比胃上皱襞更一致，但在西方患者中，栅栏状血管较为模糊且不总是清晰可见。
在本研究中，我们发现目前的内镜成像技术可以检测到大多数具有各种临床病理背景的EGJ癌患者的栅栏血管。内镜下观察患者在浅镇静和深吸气下，充分伸展食管下段，也有助于发现栅栏血管。Barrett食管是一种癌前病变，常与EGJ肿瘤相关，并对其发展负责。使用NBI放大内窥镜的内镜诊断主要集中于细微黏膜模式和毛细血管模式已经建立。将EGJ线定义为远端边缘对于估计延伸至食管下段很重要。虽然由于上述原因，西方内窥镜医师没有使用栅栏血管作为标记，但最近一份来自荷兰的报告显示，这些血管实际上在大多数Barrett食管(92%)的西方患者中都可以检测到。在本研究中，Barrett食管是诊断不一致的主要因素，主要涉及对实际EGJ线近端的估计。存在于EGJ区域的肿瘤可能引起了伴随性食管炎，遮蔽了栅栏血管。事实上，在所有不一致的病例中，栅栏血管都不能被观察到，胃皱襞被用作EGJ线的替代标志。Sch?lvinck等报道了栅栏血管的下端比胃皱襞的上端位于更远的位置。在本研究中使用胃皱襞作为标志可能导致更近距离估计EGJ线。也有可能在被误诊为上胃癌的肿瘤中，甚至胃皱襞也不能作为EGJ线的替代标志。对近端EGJ线的不精确估计可能会有低估食管侵犯的风险，进而影响手术计划，包括淋巴结清扫的程度。
这项研究有一些局限性。这是一项回顾性观察研究，涉及在单一机构的少数患者，内镜操作和技术易于控制。此外，由于样本量的限制，仅进行单变量分析。在我们的分析中，肿瘤大小4cm并不是不一致的危险因素，但周围生长的体积大的肿瘤将很难估计EGJ线。虽然内窥镜可以是一种有用的诊断方法，但其他成像方式，如计算机断层扫描，对于全面的术前诊断和手术计划是必要的。
编者
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