文献
今日分享一篇发表在AnnalsofEsophagus杂志年的文献，通讯作者是意大利博洛尼亚大学医学院外科学系的MarialuisaLugaresi教授。
前言
SiewertII型食管腺癌手术治疗存在巨大争议。Siewert和其他人，认为胃周和大弯侧淋巴结转移率较高，建议行全胃切除术。然而最新的研究数据显示胃大弯侧淋巴结转移率完全低于之前报道的结果(表S1)，因此建议行食管次全切联合近端胃切除术的生存获益可能优于全胃切除术，最终与新辅助治疗相关。最近的论文再次支持全胃切除术的选择。
争论可能是由于Siewert分型还不够精确，无法区分II型和III型病例，以及不同的淋巴结清扫范围和病理标本检查。年，为了克服Siewert分类的偏差，我们采用了一种基于食管和/或胃是否存在肠化生的新病理分类，包括Barrett、贲门幽门和胃的类型。从那时起，我们开始了一项前瞻性研究，旨在研究食管腺癌手术治疗的生物学和结果。对于SiewertII型患者，我们行全胃切除联合奇静脉平面的食管次全切术，同时行D2腹腔淋巴结清扫术;我们之前已经证明该技术特别适合于低分化癌的根治性切除。术中淋巴结的切除和定位，以及手术标本的病理检查，旨在研究口腔和口腔内癌扩散和淋巴结转移扩散的方式。我们完成了病理检查，采用Lauren分类法，这与食管腺癌的预后、流行病学和病理角度相关。我们建议对T4及N1进行手术，并排除体积较大的转移瘤。到我们维持这条线的时候:在定期分析中，我们的结果与其他报告的结果相似，并与新辅助治疗后手术切除获得的存活率相对比。在本研究中，我们考虑了SiewertII型的病例，这些病例在年至年之间。根据这些数据和Lauren的分类，我们调查了胸部/腹部淋巴结转移的频率，特别是胃大弯部位，复发模式，粘膜下或癌扩散到食管的5年生存率。
摘要
目的
全胃或近端胃胃切除术在SiewertII型食管胃结合部腺癌的手术方式存在争议。我们研究了大弯侧淋巴结转移和癌弥散到食管的模式，这是选择的关键。
方法
对例行经胸食管切除术、剖腹全胃切除术、胸腹淋巴结清扫术的患者，根据Lauren分类法评估食管、胃是否存在肠化生进行分类。胃大弯侧、幽门转移和食管切除边缘状态与病理类型、复发情况、肿瘤特异性生存有关。
ClinicalTrials.govID:NCT。
结果
病理分期为IA-IIA占11%，IIB占12.4%，IIIA-IV占76.6%。肠型占59%，弥漫性占41%，Barrett型占1.3%，贲门型占65%，胃型占33.7%。22%的IIIA期患者、47%的肠型患者和53%的弥漫性患者发现胃大弯侧淋巴结转移。贲门型腺癌第4组转移淋巴结的数量高于胃腺型(p0.)。例患者的5年肿瘤特异性生存率为40.5%，肠型为59.4%，弥漫性为0%。没有或有大胃弯侧淋巴结转移的5年肿瘤特异性生存率分别为48.7%和14.9%。肠型分别为67.4%和27.9%。组织学亚型是独立的预后因素。
结论
经胸食管次切除术+全胃切除术+D2淋巴结清扫术适用于肠型，但不适用于弥漫性SiewertII型腺癌。
讨论
过去，一般认为SiewertIII型中4组淋巴结转移比II型更常见;4组淋巴结的较高转移率与III型被错误归类为II型的病例比例较高。
在本系列中，贲门幽门型AEG大弯侧淋巴结转移率为20.4%，而胃型为4.8%(p0.);根据Lauren分类法，59%为肠型，41%为弥漫性+混合型。组织学、pTNM和LNR参数显示弥漫型明显比肠道型更具侵袭性。Lauren的组织学亚型是一个独立的预后因素。例中有34例(22%)发现胃大弯侧和幽门淋巴结转移，仅在IIIA期，肠道型为47%，弥散型为53%。例患者中4例(2.59%)出现了奇静脉水平食管切缘阳性。2例为弥漫性型，2例为印戒细胞型(37岁男性，后侧有CDH1遗传性疾病)。例患者的5年肿瘤特异性生存率为40.5%，其中肠道型为59.4%，弥漫性型为0%。根据有无胃大弯侧淋巴结转移，5年肿瘤特异性生存率分别为48.7%和14.9%;对于肠型，分别为67.4%及27.9%，对于弥漫性型，与淋巴结状态无关的是0%。
对于食管腺癌，病理可以:(I)区分起源于Barrett、贲门幽门和胃粘膜的病例，它们有不同的淋巴结转移方式和侵袭性;(2)提供经典的生物/预后指标。采用全胃切除、D2腹部淋巴结清扫、经胸食管切除和纵隔淋巴结情啊搜，肠型腺癌获得了59.4%的5年肿瘤特异性生存率，其中64.8%为3A期。在同样的手术下，弥漫性型无一例存活超过3年。胃大弯侧淋巴结转移仅出现在pIII期和IV期，大多靠近短胃血管(4a站):这些转移可能发生在侵袭性肿瘤(贲门幽门型和弥漫性)，或在诊断较晚的肠型病例。这些数据提示，胃大曲率淋巴结的切除对于肠型腺癌是有效的，而对于弥漫型腺癌则无效。对于弥漫型腺癌，包括印戒细胞癌，我们认为新辅助治疗应该是强制性的，最终需要新的药物组合。同样的概念，根据肿瘤的侵袭性来调整手术切除的范围，对于食管切除术的范围可能是有效的。本系列显示的死亡率-并发症率数据表明，肠型腺癌不需要在奇静脉水平切除食管;食管-空肠吻合水平越高，空肠袢缺血依赖并发症的风险越高。
关于肿瘤分期与TD治疗的关系，我院对病情较I期晚期的患者进行TD切除。虽然有研究报道联合切除TD患者肿瘤转移至TD周围淋巴结或周围组织，但很少有研究报道联合切除TD可改善预后。在本研究中，例术前MRTD患者中有例(61.0%)接受了TD联合切除术。在这些患者中，4例(2.9%)转移到TD周围的淋巴结，4例(2.9%)肿瘤浸润到TD。肿瘤侵袭TD患者浸润深度均为T3，多数为淋巴结转移阳性，其中2例TD分支异常。这些结果提示纵隔淋巴结可能通过淋巴网与TD相通。但在本研究中，我们并没有探讨TD切除后的长期预后，切除的临床意义还需要在未来的大量病例中进行研究。本研究的目的是评估MIE术后乳糜胸的预防，这是第一个研究表明术前MRTD对乳糜胸的形态学评价有助于降低乳糜胸的发生率。在食管癌切除术中经常会遇到TD的异常分支，我们证明术前发现异常分支可以降低术中TD损伤的风险。
编者
由此看来，对于一部分没有大弯侧淋巴结转移风险的II型AEG患者，无需行全胃切除术，相反应更重视以往忽视的纵隔淋巴结清扫和食管上切缘不足的问题。