0年月1日，海医二附院心血管外科及超声团队自主完成一例经食道超声引导下左心耳封堵术。左心耳封堵及卵圆孔封堵是心脑同治当前心外科及神经内科热点。海医二附院心血管外科团队已经成熟开展常见先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）、卵圆孔未闭及左心耳的单纯超声引导下封堵手术。与国内一流的心血管中心实现该项技术的同步。达到了国内外前沿的水平。
房颤是中老年最常见的心律失常。欧洲一项流行病学研究显示，房颤的发病率在50岁以下低于%，50-61岁增加到.1%-4.%，6-7岁为7.%-11%，7-79岁为14.4%，80岁以上显著增加到17.6%。
房颤潜在危害巨大
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，其中缺血性卒中是最常见的表现形式。房颤患者发生缺血性卒中的总体风险为0%-0%，与房颤的类型无关，房颤所致卒中占所有脑卒中的0%。
新的有效预防血栓栓塞事件的手术方式
因为抗凝治疗本身的出血风险和患者拒绝/不依从/不耐受长期抗凝治疗等主客观因素的存在限制了抗凝治疗预防房颤卒中的价值，所以需要一种安全有效的替代方法。
房颤引发的血栓栓塞事件源于左心房内形成的血栓脱落。既往研究发现，在非瓣膜性房颤患者中，90%以上的左心房血栓位于左心耳，而最新的一项研究显示，非瓣膜性房颤患者只要有心原性血栓形成，都会存在于左心耳，无论是否伴有非心耳的血栓。
通过导管递送系统，将预制、预装的左心耳封堵装置输送并固定于左心耳，以覆盖或填塞的方式隔绝左心耳与左心房的血流交通，这种手术叫左心耳封堵术（LAAC）.
在多项大型研究组中，左心耳封堵在预防死亡、卒中或系统性血栓事件上与口服抗凝药相当甚至更优，而且这种优势随着时间推移更加显著。而在真实世界中，由于患者主观和客观因素无法严格执行医嘱，左心耳封堵术的优势更加明显。
术前检查
1.TTE（经胸超声心动图）：术前TTE检查非常重要，可以明确LVEF、左心房大小、房间隔及其他心脏结构和瓣膜情况，是否存在心包积液等信息，建议LAAC术前1周内进行TTE检查。
.TEE（经食道超声心动图）：TEE可显示二维和三维静态和动态图像，对LAAC术前评估中的价值最为重要，不仅可以评估左心耳形态和结构、测量左心耳开口宽度及深度，为封堵器大小选择提供参考，还可以鉴别血栓和评估左心房自发显影程度，及时发现不适合LAAC手术的情况。
术前TEE检查中，应该至少从0°、45°、90°和15°4个角度观察左心耳形态及分叶、最大开口直径、可用深度（着陆区深度）、左心房和左心耳内血栓情况和自发显影程度描述、左心耳内梳状肌位置及分布。此外，还需描述房间隔状态（如缺损，房间隔瘤或卵圆孔未闭）以及二尖瓣、肺静脉等左心耳邻近结构情况。
此病人经多个经食道切面显示最大开口内径最大一个是18mm。故选择大小的封堵器。
.CCTA：如果患者因食管疾病不能耐受TEE检查或TEE检查失败者，LAAC术前评估和术后随访可使用CCTA替代。
TEE在左心耳封堵术(LAAC)中的应用
1.TEE对LAAC术中的辅助作用非常重要，包括：指导房间隔穿刺，跟踪输送鞘、导丝和猪尾导管在左心房内走行位置，指导左心耳封堵器的定位及释放，评价牵拉试验结果和封堵效果，以及术中监测心脏压塞和血栓等并发症情况。因此，建议在LAAC术中应当常规实施全程TEE监控和指导。
.TEE指导房间隔穿刺：TEE可清晰显示房间隔位置和引导穿刺针在房间隔合适位置穿刺。通常情况下，TEE在90°~°从上、下腔静脉切面清晰显示上、下位置；在45°~50°从主动脉短轴切面显示前、后位置（靠近主动脉为靠前）。房间隔穿刺时，TEE采用Multi?D模式同时显示房间隔的上、下、前、后位置，引导穿刺针在房间隔合适位置（通常选择靠下、靠后位置）穿刺
此病人在由于卵圆孔分离明显，且仔细评估左心耳高度后决定不需要进行房间隔穿刺，输送装置从卵圆孔处过隔即可。
在输送鞘进入左心房后应测量左心房压力大小，如果压力低于10mmHg，说明容量不够，这时候测量的左心耳的开口内径是不准的。应进行补液至左心房压力大于10mmHg后再测量左心耳开口内径。
.TEE在LAAC术中监控和指导封堵器释放中的作用
LAAC术中，TEE全程监控不仅可及时探测血栓，心包积液和心脏压塞等并发症情况，对指导封堵器在左心耳内的定位、释放和评估释放后效果也至关重要。
封堵器在TEE引导下精准在左心耳内定位及释放。这一步在手术中是最关键的步骤，因为左心耳十分的脆，如果用力过大，容易将其刺破。此外左心耳活动度较大，如果封堵器释放的位置过深，会磨损左心耳甚至紧邻的肺动脉。如果封堵器释放过浅会脱落。封堵器的定位极其重要。这就要求LAAC术中必须有全程实时的可视化手段，这样才能保证患者的安全及手术的高效。比起放射下反复造影对肾脏的负担和反复曝光对身体的辐射，TEE不仅绿色清洁到极致，而且可以多角度全方位实时观察，最大限度保证患者安全及手术成功。下图为定位和释放封堵器中。
封堵器在心耳内打开后，在释放之前应常规使用TEE多角度（0°、45°、90°和15°）观察和评估，判定封堵器位置是否合适、是否有残余分流及分流程度（观察残余分流应使用彩色血流显示）、露肩程度、封堵器大小是否合适（理想的压缩比8%-0%）。同时还可在TEE监控下行牵拉试验，观察牵拉试验后封堵器是否移位，判断封堵器的稳定性。
压缩比是评估封堵器选择和释放是否准确的重要指标。此病人选择封堵器大小为mm，而封堵器释放后测量封堵器内径为0mm左右，符合理想压缩比的范围。经过适度的牵拉后封堵器位置固定。最终选择释放。
如果TEE评估提示封堵器在心耳内打开位置理想（position，P），固定牢靠（anchor，A），左心耳开口封堵完全（seal，S）、大小合适（压缩比符合要求）（size，S），即符合封堵器释放的“PASS”原则,则可以完全释放封堵器。下图为封堵器释放完全后。
超声引导下LAAC优势
在整个LAAC的过程中，我们不难发现超声对比放射的优势。
1.关键操作全程清晰动态实时显示，在最大限度上避免了风险。而且操作更精准，操作时间更短。
.不需要造影剂。这就避免了反射类含钡造影剂对肾脏的负担，对于一些肾功能不好的病人是极大的福音。
.避免了长时间几十次的X射线曝光。避免甲状腺等对辐射敏感的腺体的危害。
鸣谢单位：海医二附院心血管外科、超声医学科、麻醉科。
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