中国是食管癌大国，其中95%是鳞癌。
有一组数据触目惊心，全世界的食管鳞癌有一半是中国人。
前段时间，国家癌症中心发布了中国恶性肿瘤的疾病谱。
在那个不太光彩的排行榜上，食管癌榜上有名，年新发病例25.3w，排名第六。
所以，食管癌给中国社会、家庭造成了巨大的负担。
近年来，在一系列专家学者的努力下，中国食管癌的治疗效果不断提高。
这里面，除了生活水平和总体医疗水平改善带来的整体进步之外。
还有三个具备里程碑效应的关键技术，他们是：
微创右胸食管癌切除术的推广，术前多学科治疗的普及，还有免疫治疗带来的深刻变革。
今天，我就来聊聊这个话题。
微创右胸食管癌切除术的推广
食管癌的手术治疗基本步骤包括三部分：
切除带着肿瘤的食管，清扫食管癌的引流淋巴结，最后重建消化道。
这个操作，可以从经左胸进行，也可以经右胸进行。
在过去，绝大多数的食管癌，都是经左胸切除的；
但是现在，基本都走右胸了。
为什么？
因为走右边，淋巴结清扫更充分。
如上图所示，在左胸手术过程中，受限于心脏及附属大血管的遮挡，我们难以实现对上纵隔淋巴结的有效清扫。
而在右胸手术过程中，解剖上的差异使得我们可以实现对淋巴结的全程有效清扫，基本没有盲区。
淋巴结清扫的巨大优势下，带来的是生存期的显著改善。
年，在外科殿堂级期刊AnnalsofSurgery上，国内胸部肿瘤名家、医院胸外科陈海泉教授领衔发表了一项重磅研究。
在这个研究中，作者纳入名食管鳞癌患者，比较左胸和右胸的手术疗效差异。
结果显示，右胸手术组淋巴结清扫个数更多，相应的生存率也越高。
3年总生存率方面：右胸手术组vs左胸手术组=74%vs60%
相差达14%。
进一步分析显示，这种生存差异主要体现在那些有淋巴结转移的患者中。
要知道，肺癌手术以后贯彻这么多年的术后辅助化疗，也仅仅把5年生存率提高5.4%。
但是，在传统大开胸时代，右胸手术方式的创伤非常大，患者围术期恢复非常慢，并发症发生率也显著高于左胸。
这严重限制了右胸技术的推广。
但是，近年来广泛开展的腔镜技术，和右胸手术相结合以后，产生了意想不到的化学反应。
手术创伤被大大减少，而疗效却一点折扣都不打！
自此，右胸手术彻底突破技术瓶颈而在大江南北生根发芽。
截至现在，能够流畅地开展微创条件下的右胸食管切除术，已成为评价一个科室食管手术能力的重要标准。
术前多学科治疗技术的普及
任何技术的发展都是这样，每当我们自以为已经突破最重要的瓶颈时，也就是遇见第二个瓶颈的时候了。
确实，微创条件下的右胸手术实现了淋巴结的彻底清扫，但针对绝大多数的食管癌患者而言，他们的生存依然不容乐观。
郑医生读博期间，曾经统计了中山大学肿瘤防治中心年12月至年12月期间接受手术的例食管鳞癌患者的远期生存。
分析显示，相比左胸手术，右胸确实可以提高那些没有淋巴结转移（N0）或淋巴结转移1-2枚（N1）的食管鳞癌患者的预后。
但是，在淋巴结转移个数超过3枚的群体（N2-3），却较为乏力，两组患者生存无明显差异。
当扩大的手术切除也不能改善疗效时，就说明单靠手术这条路走不通了。
我们需要更加积极的多学科综合治疗。
中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授，于是在年启动了针对进展期食管鳞癌的术前放化疗的临床研究。
也就是赫赫有名的NEOCRTEC研究（中山大学研究）。
这个国内8家中心共同参与入组的临床研究，入组名进展期食管鳞癌患者，进行随机分配，一组采用单纯手术治疗（右胸切口），一组采用术前放化疗合并手术治疗（右胸切口）。
相关研究成果两登国际顶刊。
其中，年首次发表于JournalofClinicalOncology，年再次发表于JAMASurgery。
数据显示，术前放化疗实现了43.2%的病理完全缓解。
意味着，进展期食管鳞癌，在接受放化疗以后，肿瘤得到了有效控制，最终在手术标本中，有达43.2%的患者没有食管癌肿瘤残余。
在生存率方面，单纯手术组5年生存率49.1%，而术前放化疗组5年生存率59.9%。
术前放化疗，把右胸手术的疗效，再次提升了一个层次。
免疫治疗带来的深刻变革
免疫治疗有一个重要的理论基础。
免疫细胞上的PD-1蛋白，被肿瘤细胞上的PD-L1所识别并结合，导致人体免疫功能缺失，从此不能正常识别并杀灭肿瘤细胞。
免疫治疗目前所广泛采用的PD-1抗体或PD-L1抗体，就是为了打破PD-1和PD-L1之间的这种桥接，从而使人体免疫功能正常化。
如上图。
A图中，肿瘤细胞表面没有PD-L1表达，这时免疫细胞可以正常发挥功能，识别并杀灭肿瘤细胞；
B图中，肿瘤细胞表明有PD-L1表达，这时免疫细胞功能被抑制，无法正常识别并杀灭肿瘤细胞；
C图中，使用PD-1或PD-L1单抗，彻底打断两者链接，使得免疫细胞功能正常化，得以有效杀灭肿瘤细胞。
不知怎么的，郑医生脑海中突然浮现出这么一副图。
老法海强拆人蛇缘，白娘子永镇雷峰塔。
从这个层面来说，免疫治疗如果想要效果好，那就需要一个前提，就是这个肿瘤细胞表面的PD-L1足够高。
幸运的是，食管鳞癌是的。
中医院曾经发表过一项研究，纳入例进展期食管鳞癌患者，发现PD-L1表达阳性的患者占比达到53.4%。
于是，在各种前期数据的鼓动下，各路厂商纷纷进场，花费巨资开启了针对晚期食管鳞癌的随机对照临床研究。
仅在年-年期间，就有至少4项相关研究得到发表。
数据非常喜人，证明了食管鳞癌免疫治疗的光辉前景。
如下图所示，这里面有：
恒瑞公司的卡瑞利珠单抗，ESCORT-1ST，年发表于JAMA，针对晚期食管癌，化疗联合卡瑞利珠单抗中位生存时间15.3月（单纯化疗组12.0月）；
默沙东公司的帕博利珠单抗，KEYNOTE，年发表于Lancet，针对晚期食管癌，化疗联合帕博利珠单抗中位生存时间12.6月（单纯化疗组9.8月）；
君实生物的特瑞普利单抗，JUPITER-06，年发表于CancerCellt，针对晚期食管癌，化疗联合特瑞普利单抗中位生存时间17.0月（单纯化疗组11.0月）；
信达生物和礼来制药共同研发的信迪利单抗，ORIENT15，年发表于BMJ，针对晚期食管癌，化疗联合信迪利单抗中位生存时间16.7月（单纯化疗组12.5月）。
在真实世界中，免疫治疗给晚期食管癌带来了很好的治疗反应率，甚至为这部分原本不能手术的患者，提供了手术切除的可能。
上图是郑医生所在医疗团队接诊的一个食管鳞癌病患。
从最初的晚期不可手术状态，在用了4程化疗联合免疫治疗后，食管癌明显退缩而成为可切除状态。
最终，我们给他进行了微创的右胸手术切除，标本分析显示没有肿瘤残余！
他是幸运的。
而这样幸运的病人，在免疫治疗时代下，还有很多。
写在最后
古语有云，不积跬步无以至千里，不积小流无以成江海。
跬步与千里，小流与江海，两者自然不可同日而语。
实现的方法也很简单，功在不舍而已。
说起来很简单，背后却是一代代食管名家付出的心血。
他们在传统左胸切口的基础上，引进了先进的右胸切口手术，并将微创技术与之有效结合，极大地降低了这种技术的手术创伤；
这一步，将可手术食管癌的5年生存率提升了约10%。
他们在微创右胸手术的基础上，提出了更优化的术前放化疗技术；
而这一步，又将右胸切除食管癌的5年生存率提升了约10%。
现在，我们又迎来了免疫治疗，而它又能为可手术的食管癌带来多少？
目前我们还不得而知。
但是，一系列基于晚期食管癌的研究数据，让我们确信免疫治疗对于食管癌的有效性。
而一大群原本失去手术机会的晚期食管癌患者，通过免疫治疗重获手术可能，并在手术以后发现标本没有肿瘤残余的真实诊疗经历，让我们相信免疫治疗可以改善食管癌的手术治疗效果。
那么，为什么不去尝试一下呢？
于是，那个之前曾经利用中国食管癌的术前新辅助放化疗，成功改写世界食管癌诊疗指南的团队，那个由傅剑华教授领衔的广东省食管癌研究所，又回来了。
这次，他们在已经获得巨大成功的术前放化疗的基础上，再加上了免疫治疗。
研究从.12开始，已经完成入组工作。
从初步结果来看，免疫治疗可以进一步提高放化疗的肿瘤控制率。
当然，最终的生存数据，还需要一段时间的随访才能揭晓。
我相信它没问题，但需要时间来证明。
让我们再等等，让子弹再飞一会。
参考文献：
1.ExtendedRightThoracicApproachComparedWithLimitedLeftThoracicApproachforPatientsWithMiddleandLowerEsophagealSquamousCellCarcinoma:Three-yearSurvivalofaProspective,Randomized,Open-labelTrial.AnnSurg.May;(5):-.
2.AggressivesurgicalresectiondoesnotimprovesurvivalinoperableesophagealsquamouscellcarcinomawithN2-3status.WorldJGastroenterol.Jul28;21(28):-52.
3.NeoadjuvantChemoradiotherapyFollowedbySurgeryVersusSurgeryAloneforLocallyAdvancedSquamousCellCarcinomaoftheEsophagus(NEOCRTEC):APhaseIIIMulticenter,Randomized,Open-LabelClinicalTrial.JClinOncol.Sep20;36(27):-.
4.Long-termEfficacyofNeoadjuvantChemoradiotherapyPlusSurgeryfortheTreatmentofLocallyAdvancedEsophagealSquamousCellCarcinoma:TheNEOCRTECRandomizedClinicalTrial.JAMASurg.Aug1;(8):-.
5.Multicenter,single-arm,phaseIItrialofcamrelizumabandchemotherapyasneoadjuvanttreatmentforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma.JImmunotherCancer.Mar;10(3):e.
6.PD-L1expressionanditsclinicopathologicalcorrelationinadvancedesophagealsquamouscellcarcinomainaChinesepopulation.DiagnPathol.Jan26;14(1):6.
（下滑